karta informacyjna klienta będącego osobą fizyczną

KARTA INFORMACYJNA KLIENTA BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ
Niniejsza Karta Informacyjna Klienta wypełniana jest w związku ze świadczeniem przez Noble Securities S.A. usług wykonywania zleceń Klienta poza rynkiem zorganizowanym (na rynku OTC) w zakresie kontraktów na różnice kursowe (CFD).
Klient oświadcza, że dobrowolnie przekazuje swoje dane osobowe i wyraża zgodę na ich przetwarzanie przez Noble Securities S.A.
w niezbędnym zakresie związanym ze świadczeniem usług na rzecz Klienta przez Noble Securities S.A. i wyraża zgodę na otrzymywanie
za pomocą poczty elektronicznej informacji dotyczących oferty Noble Securities S.A. oraz informacji handlowych drogą elektroniczną
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) i ustawą z dnia
18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (tj. Dz.U. z 2002 r., Nr 144, poz. 1204, z poźn. zm).
Informacje przedstawione przez Klienta objęte są tajemnicą zawodową w rozumieniu ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (tj. Dz.U. z 2010 r. Nr 211, poz. 1384, z późn. zm.) i będą wykorzystane przez Noble Securities S.A. wyłącznie do celów
określonych w przepisach prawa.
Imię i nazwisko Klienta
Imię
Nazwisko
Dane kontaktowe Klienta
Numer telefonu
Adres e-mail
Status dewizowy Klienta
� Rezydent
� Nierezydent
(zaznaczyć właściwy)
Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości Klienta oraz data
jego ważności
(dowód osobisty wydany
w Rzeczypospolitej Polskiej lub paszport)
PESEL Klienta
(w przypadku osoby, która nie posiada
PESEL – data jej urodzenia)
NIP Klienta
Adres zamieszkania Klienta (właściwy na potrzeby urzędu skarbowego):
Kraj
Miejscowość
Województwo
Kod pocztowy
Powiat
Ulica
Gmina
Nr domu
Nr lokalu
Adres do korespondencji Klienta (fakultatywny oraz jeżeli jest inny niż wskazany powyżej adres zamieszkania Klienta):
Kraj
Miejscowość
Województwo
Kod pocztowy
Powiat
Ulica
Gmina
Nr domu
Nr lokalu
Informacja o rachunku bankowym Klienta – rodzaj waluty rachunku (zaznaczyć właściwy) i podać numer rachunku bankowego Klienta:
PLN
EUR
USD
Parafka Klienta
Centrala: Noble Securities S.A. 01-208 Warszawa, ul. Przyokopowa 33, T: +48 22 244 13 03 [email protected] Dział Obsługi
Klientów: T: +48 22 212 54 37 [email protected]
Nazwa i adres właściwego w Polsce urzędu skarbowego dla Klienta:
Nazwa urzędu skarbowego
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr budynku
Nr lokalu
Upoważnienie dla Noble Securities S.A. do przekazywania informacji Klientowi w formie (proszę zaznaczyć właściwy tryb):
� drukowanej na podany wyżej adres korespondencyjny
� elektronicznej na podany wyżej adres e-mail
(informacje przekazywane bezpłatnie)
_______________, dnia______________
_______________, dnia______________
(informacje przekazywane odpłatnie) – wysokość opłaty
jest ustalona w „Tabeli opłat i prowizji Noble Securities S.A.
związanych ze świadczeniem usług wykonywania zleceń poza
rynkiem zorganizowanym (na rynku OTC) w zakresie kontraktów
na różnice kursowe” - obowiązuje stawka opłaty z dnia złożenia
odpowiedniego żądania przekazania danej informacji przez Klienta
Podpis Klienta
Podpisuje Noble Securities S.A. / Agent Noble Securities S.A._________________________________
Prosimy o uzupełnienie poniższych pól, które umożliwią dodatkową identyfikację Klienta przy składaniu
dyspozycji telefonicznych, w szczególności w przypadku konieczności zmiany Hasła w drodze telefonicznej:
Pytanie 1
Odpowiedź na pytanie 1
Pytanie 2
Odpowiedź na pytanie 2
Ważne zastrzeżenia i potwierdzenia:
Klient oświadcza, że wszystkie informacje podane przez Klienta w Karcie Informacyjnej Klienta są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz że Klient zobowiązuje się do ich uaktualniania poprzez przekazywanie odpowiedniej informacji w formie ustalonej przez
Noble Securities S.A. (pisemna, elektroniczna lub telefoniczna) niezwłocznie po zaistnieniu zmian.
Klient ma prawo wglądu do przekazanych danych osobowych oraz ma prawo dokonywania zmiany, w formie ustalonej przez Noble
Securities S.A. (pisemna, elektroniczna lub telefoniczna), danych osobowych przedstawionych w Karcie Informacyjnej Klienta.
Noble Securities S.A., w przypadku wystąpienia po stronie Klienta zmian danych osobowych przedstawionych powyżej, bez powiadomienia o tych zmianach Noble Securities S.A., zastrzega sobie prawo do nie uznania wszelkich roszczeń powstałych wskutek postępowania w sposób zgodny z przedstawionymi przez Klienta danymi w ostatniej aktualnej Karcie Informacyjnej Klienta.
_______________, dnia______________
_______________, dnia______________
Podpis Klienta
Podpisuje Noble Securities S.A. / Agent Noble Securities S.A._________________________________
Centrala: Noble Securities S.A. 01-208 Warszawa, ul. Przyokopowa 33, T: +48 22 244 13 03 [email protected] Dział Obsługi
Klientów: T: +48 22 212 54 37 [email protected]