Załączniki do pobrania (plik w formacie pdf)

Załącznik Nr 1
FORMULARZ OFERTOWY
Dane dotyczące Oferenta:
Nazwa/ Imię Nazwisko ................................................................................................................
Siedziba/ Adres ...........................................................................................................................
nr telefonu/faksu ..........................................................................................................................
Numer identyfikacji podatkowej.................................................................................................
Dane dotyczące Zamawiającego:
Gmina Bełżec, ul. Lwowska 5, 22-670 Bełżec, NIP 921-18-57-541 REGON 950368894,
tel. 84 665 2445 faks: 84 665 2337, adres e-mail: [email protected]
Zobowiązania oferenta:
W odpowiedzi na zapytanie ofertowe: PG.042.1.2015 z dnia 05.06.2015 r. dotyczące:
przygotowania studium wykonalności dla projektu pod roboczym tytułem: „ Budowa sieci kanalizacji
sanitarnej w miejscowości Bełżec, Kolektor KP-1 - kontynuacja”, który będzie składany w ramach
konkursu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na realizację
projektów w ramach: Osi Priorytetowej 6: Ochrona środowiska i efektywne wykorzystanie zasobów,
Działania 6.4: Gospodarka wodno-ściekowa Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Lubelskiego na lata 2014-2020
oferuję:
Cena netto: …………………………………………………………………………………….. zł
Podatek VAT:………………………….………………………………………………………. zł
Cena ofertowa brutto: ………………….……………………………..……………………….. zł
Cena ofertowa brutto słownie: ……………………….…………………………………………
……………………
Miejscowość i data
…………………………
Podpis Oferenta
Załącznik Nr 2
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że oferent :
Nazwa/ Imię Nazwisko ................................................................................................................
Siedziba/ Adres ...........................................................................................................................
nr telefonu/faksu ..........................................................................................................................
Numer identyfikacji podatkowej.................................................................................................
 Nie znajduję się w stanie upadłości lub likwidacji, jego działalność nie podlega nadzorowi
sądowemu, nie zawarł ugody z wierzycielami, nie zawiesił działalności, nie toczy się wobec
niego postępowanie w wyżej wymienionych sprawach lub nie znajduje się w podobnej sytuacji
wynikającej z podobnych procedur z godnie z przepisami i uregulowaniami krajowymi;
 Nie zostałem skazany za przestępstwo związane z prowadzeniem działalności prawomocną
decyzją właściwej instancji (od decyzji której nie ma odwołania);
 Nie zostałem uznanym winnym poważnego naruszenia zasad prowadzenia działalności;
 Wypełniłem swoje zobowiązania związane z opłatą składek na ubezpieczenie społeczne lub
podatki zgodnie z przepisami państwa, gdzie ma być realizowany kontrakt;
 Nie została wobec mnie wydana prawomocna decyzja w sprawie oszustwa, korupcji, udziału w
organizacji przestępczej lub innej działalności niezgodnej z prawem na szkodę interesom
finansowym Wspólnoty;
……………………
Miejscowość i data
…………………………
Podpis Oferenta
Załącznik Nr 3
Oświadczenie o spełnianiu warunków
Nazwa/ Imię Nazwisko ................................................................................................................
Siedziba/ Adres ...........................................................................................................................
nr telefonu/faksu ..........................................................................................................................
Numer identyfikacji podatkowej.................................................................................................
przystępując do postępowania – zapytania ofertowego PG.042.1.2015
dotyczącego:
z dnia 05.06.2015 r.,
przygotowania studium wykonalności dla projektu pod roboczym tytułem: „ Budowa sieci kanalizacji
sanitarnej w miejscowości Bełżec, Kolektor KP-1 - kontynuacja”, który będzie składany w ramach
konkursu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na realizację
projektów w ramach: Osi Priorytetowej 6: Ochrona środowiska i efektywne wykorzystanie zasobów,
Działania 6.4: Gospodarka wodno-ściekowa Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Lubelskiego na lata 2014-2020
oświadczam, że spełniamy warunki, dotyczące:
1. posiadania uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, objętej
przedmiotem niniejszego zapytania (wpis do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS)
TAK/NIE*
2. posiadania niezbędnej wiedzy i doświadczenia oraz dysponuję potencjałem technicznym i
osobami zdolnymi do wykonania zamówienia lub przedstawię pisemne zobowiązanie innych
podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania TAK/NIE*
……………………
Miejscowość i data
*skreślić niewłaściwe
…………………………
Podpis Oferent