Pełnomocnictwo

Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Lesznie
OK-1 -06
Pełnomocnictwo
Wydanie:
Data wydania: 2010.01.02
Strona 1 z 1
……………………………….
(miejscowość i data )
.........................................................
(imię i nazwisko)
.........................................................
(ulica)
.........................................................
(kod i miejscowość)
PEŁNOMOCNICTWO
W oparciu o art. 32/33 § 1, 2, 3 Kodeksu postępowania administracyjnego udzielam
pełnomocnictwa
Pani/Panu ............................................................................................. ………………
zam. ................................................................................... .…………………………
do dostarczenia kompletu moich dokumentów do Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu
Drogowego w Lesznie i uzgodnienia terminu egzaminu państwowego.
Udzielone pełnomocnictwo jest ważne do dostarczenia dokumentów i uzgodnienia każdego
terminu egzaminu (do ostatecznego zdania egzaminu)
......................................................................................
(czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)
________________________________________________________________________________________
.................................................................
(nazwisko i imię pełnomocnika)
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności z art. 65 § 1 i 2 Kodeksu Wykroczeń za umyślne
wprowadzenie w błąd organu państwowego oświadczam, że wiarygodność danych zawartych
w załączonych dokumentach jest zgodna ze stanem faktycznym, co potwierdzam
własnoręcznym podpisem.
Oświadczam również, że w ramach udzielonego mi pełnomocnictwa ponoszę
odpowiedzialność wobec strony i organów prowadzących postępowanie administracyjne w
przedmiotowej sprawie za skutki zdarzeń wynikłych ze zmiany sytuacji prawnej strony oraz
za dochowanie wyznaczonych terminów egzaminów i wniesienie należnych opłat
egzaminacyjnych.
....................................................................
(czytelny podpis pełnomocnika)