FORMULARZ APLIKACYJNY

Staż dla zawodowców – zagraniczna praktyka zawodowa dla uczniów ZSB
2015-1-PL01-KA102-016024
PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, SZARE POLA WYPEŁNIA
KOMISJA REKRUTACYJNA,  - NIEPOTZEBNE SKREŚLIĆ
FORMULARZ APLIKACYJNY
ANGLIA- PLYMOUTH*
NIEMCY- LIPSK*
Termin ……….
Klasa
ZAWÓD
DANE OSOBOWE
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Pesel
WIEK
MIEJSCE ZAMIESZKANIA I TELEFONY
Kod pocztowy / poczta
Miejscowość
Ulica. Nr domu/ mieszkania
Województwo
Telefon domowy
Telefon komórkowy
Telefon komórkowy rodzica
Adres e-mail
DANE DODATKOWE
Uczeń ZSB
TAK/NIE
Zgłoszenie w terminie
TAK/NIE
Motywacja
Zamieszkanie wieś/miasto
TAK/NIE
Dochód w rodzinie na osobę netto
a) b) c)
Liczba rodzeństwa
a)do 500 zł, b)500-1000 zł, c)powyżej 1000 zł
/
Strona1
INFORMACJE OGÓLNE O UCZNIU
ŚREDNIA OCEN na świadectwie 2014/2015
ŚREDNIA OCEN Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH
na świadectwie 2014/2015 (łącznie z praktyką)
OCENA ZACHOWANIA na świadectwie 2014/2015
FREKWENCJA 2014/2015 Uspr./Nieuspr./Spóźn.
/
Ocena z j. angielskiego na świadectwie 2014/2015
Ocena z języka obcego (ang./niem)* zawodowego
świadectwie 2014/2015
ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH
STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI (BRAK, SŁABO,
KOMUNIKATYWNIE, DOBRZE, BARDZO
DOBRZE)
JĘZYK
angielski
niemiecki
Inny, jaki?……………………………..
UDZIAŁ W ZAJĘCIACH POZALEKCYJNYCH
UDZIAŁ W KONKURSACH I OLIMPIADACH Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH
PRZEDMIOT i ZAJĘTE MIEJSCE
AKTYWNOŚĆ SPOŁECZNA (SAMORZĄD, WOLONTARIAT, INNE ORGANIZACJE
SPOŁECZNE NP. OSP, DZIAŁALNOŚĆ KULTURALNA, ITP.)
DODATKOWE UPRAWNIENIA I UMIEJĘTNOŚCI (NP. KURSY ZAWODOWE, PRAWO
JAZDY, OBSŁUGA KOMPUTERA, KURS PIERWSZEJ POMOCY PRZEDMEDYCZNEJ, ITP.)
Potwierdzam autentyczność podanych informacji
Data:
Miejscowość:
Podpis:
Staż dla zawodowców – zagraniczna praktyka zawodowa dla uczniów ZSB
2015-1-PL01-KA102-016024
Opinie:
1. Wychowawcy
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
_____________________
data, podpis
2. Nauczyciela języka angielskiego
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
_____________________
data, podpis
3. Nauczyciela przedmiotów zawodowych
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Strona3
_____________________
data, podpis