000501S1 - Nationale
Transkrypt
000501S1 - Nationale
*Q018* Wniosek o zawarcie umowy grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Nr polisy ubezpieczenia Określenie Ubezpieczającego Nazwa NIP Forma prawna: PKD n osoba fizyczna wykonująca działalność gospodarczą n spółka prawa handlowego n inne Profil działalności firmy Numer rachunku bankowego Adres siedziby Ulica Nr mieszkania Nr domu Miejscowość Kod pocztowy Osoba uprawniona przez pracodawcę do obsługi kontraktu Nazwisko Imiona Dane niezbędne do pełnej obsługi Umowy Nr telefonu komórkowego E-mail Nr telefonu Stanowisko Oświadczam, że upoważaniam w/w osobę do podpisywania wniosków o przystąpienie do ubezpieczenia w imieniu Ubezpieczającego n Tak n Nie Dane do umowy ubezpieczenia Liczba zatrudnionych Ubezpieczający jest zobowiązany poinformować Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. (dalej „Ubezpieczyciel”) o liczbie osób uprawnionych do ubezpieczenia zgodnie z kryterium uprawnienia, o które Ubezpieczyciel pyta we wniosku o zawarcie ubezpieczenia. Ubezpieczyciel zastrzega sobie możliwość zmiany Składki podstawowej w przypadku, gdy informacje podane przez Ubezpieczającego okażą się niezgodne ze stanem faktycznym. Kryteria uprawnienia do ubezpieczenia n umowa o pracę n umowa o współpracy n kontrakt managerski n umowa zlecenie Liczba pracowników spełniających powyższe kryteria inne Liczba pracowników przystępujących do ubezpieczenia Proponowany dzień rozpoczęcia odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia Wiążącą datą rozpoczęcia odpowiedzialności będzie data wskazana w polisie Składka za ochronę będzie finansowana ze środków n pracownika n ubezpieczającego W przypadku wyboru opcji inwestycyjnej proszę o wskazanie finansującego oraz rodzaj składki Finansujący składkę: Regularna Nieregularna 14.07.2015 Blokada środków na 5 lat Blokada środków na lata Ubezpieczający Ubezpieczony n n n n n Tak n Tak n Nie Strona 1 z 3 Zakres ubezpieczenia Umowa została zawarta na podstawie Ogólnych warunków ubezpieczenia OWU/ TRM / / / Podgrupa I Zakres ubezpieczenia („NW” oznacza Nieszczęśliwy Wypadek) Suma Ubezpieczenia Suma jako stała kwota ubezpieczenia w PLN wyrażona jako procent zarobków Podgrupa II Suma ubezpieczenia dla współubezpieczonego w PLN Suma Ubezpieczenia Suma jako stała kwota ubezpieczenia w PLN wyrażona jako procent zarobków Suma ubezpieczenia dla współubezpieczonego w PLN Śmierć Ubezpieczonego (umowa główna) Śmierć Ubezpieczonego wskutek NW Śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego Śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku przy pracy Śmierć Ubezpieczonego spowodowana zawałem serca lub udarem mózgu Niezdolność Ubezpieczonego do pracy spowodowana NW Trwałe inwalidztwo spowodowane NW Trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego spowodowane NW (miesięczne świadczenia) Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku NW Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu Niezdolność Ubezpieczonego do pracy Poważne zachorowanie Ubezpieczonego – wariant podstawowy Poważne zachorowanie Ubezpieczonego – wariant rozszerzony Poważne zachorowanie Ubezpieczonego – wariant pełny Poważne zachorowania Ubezpieczonego na choroby zakaźne Umowa dodatkowa na wypadek nowotworu Ubezpieczonego Operacja Ubezpieczonego spowodowana NW Operacja Ubezpieczonego spowodowana Chorobą lub NW Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek NW Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek Wypadku komunikacyjnego Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek Wypadku przy pracy Rekonwalescencja Ubezpieczonego Pobyt Ubezpieczonego w sanatorium Ubezpieczenie lekowe Ubezpieczonego Specjalistyczne leczenie Ubezpieczonego Śmierć Małżonka Śmierć Małżonka spowodowana NW Śmierć Małżonka wskutek Wypadku komunikacyjnego Trwały uszczerbek na zdrowiu Małżonka spowodowany NW Poważne zachorowanie Małżonka – wariant podstawowy Poważne zachorowanie Małżonka – wariant rozszerzony Poważne zachorowania Małżonka – wariant pełny Poważne zachorowania Małżonka na choroby zakaźne Umowa dodatkowa na wypadek nowotworu Małżonka Pobyt Małżonka w szpitalu Pobyt Małżonka w szpitalu wskutek NW Śmierć Rodzica lub Rodzica Małżonka Śmierć Rodzica lub Rodzica Małżonka wskutek NW Narodziny Dziecka Narodziny martwego Dziecka Śmierć Dziecka Osierocenie Dziecka Poważne zachorowanie Dziecka Pobyt Dziecka w szpitalu Pobyt Dziecka w szpitalu w skutek NW Składka podstawowa w pierwszym roku polisowym w podgrupie za jednego ubezpieczonego w PLN Częstotliwość opłacania składki: n miesięczna n kwartalna n półroczna n roczna 14.07.2015 Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie dokumentów dotyczących płatności za polisę za pośrednictwem poczty e-mail na niżej podany adres. Proszę podać adres mailowy, na który ma być wysyłany dokument, o ile jest inny od wskazanego przez osobę uprawnioną do obsługi kontraktu. Strona 2 z 3 Załączniki do wniosku n odpis KRS n zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej n NIP n REGON n inne Oświadczenie Niniejszym potwierdzam, że wszelkie informacje podane we wniosku oraz załącznikach są pełne, aktualne i prawdziwe. Jednocześnie oświadczam, że: • otrzymałem wymienione Ogólne warunki ubezpieczenia oraz znane mi są wszelkie prawa i obowiązki z nich wynikające, • otrzymałem niżej wymienioną Tabelę limitów i opłat oraz wykaz ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych, a także opis funduszy i regulamin lokowania środków, • załączone wnioski o przystąpienie do Ubezpieczenia zawierają dane pracowników uprawnionych do objęcia ich Ubezpieczeniem zgodnie z OWU i wskazanym w niniejszym wniosku kryterium kwalifikacji do ubezpieczenia, • Tabela limitów i opłat nr TLiO / • Opis funduszy nr OF / / / / Zgadzam się na wykorzystanie przez Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A. (,,Nationale-Nederlanden UF”) oraz polskie podmioty zależne od podmiotu dominującego wobec Nationale-Nederlanden UF, a w szczególności Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. danych adresowych podanych we wniosku w celach marketingowych, a w szczególności do oferowania nowych produktów oraz prowadzenia badań marketingowych tych podmiotów oraz przekazywania przez wyżej wymienione podmioty informacji reklamowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej. n Tak n Nie Zgadzam się na wykorzystanie przez Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A. oraz polskie podmioty zależne od podmiotu dominującego wobec Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A., a w szczególności Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. adresu e-mail i numeru telefonu, w celu dokonania weryfikacji oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz innych czynności w ramach obsługi ubezpieczenia. n Tak n Nie Ubezpieczający Imię i nazwisko (czytelny podpis) Wzór podpisu1 Przedstawiciel Imię i nazwisko (czytelny podpis) Udział % Podpis Data Nr Przedstawiciela Nr Oddziału Data Przedstawiciel Imię i nazwisko (czytelny podpis) Udział % Podpis Nr Przedstawiciela Nr Oddziału Data podpisu tego należy używać we wszystkich dokumentach kierowanych do Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A. oraz Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 14.07.2015 1 Strona 3 z 3 Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11, www.nn.pl Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości