docWniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy
Miastków Kościelny dnia, …………............ (imię i nazwisko lub nazwa podmiotu) (adres) (telefon kontaktowy) Wójt Gminy Miastków Kościelny ul. Rynek 6 08-420 Miastków Kościelny WNIOSEK o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną Zgodnie z art.10 ust.1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku o ochronie zwierząt. (Dz. U. z 1997 roku, Nr 111 poz. 724 z późn. zm. ), oraz w związku z Rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz. U. z 2003 roku, Nr 77 poz. 687) zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną. I. Informacje dotyczące psa: 1. Pochodzenie: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Rasa: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Wiek: ...................................................................................................................................................... 4.Płeć: ...................................................................................................................................................... 5. Ewentualne oznakowanie psa: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 7. Miejsce i warunki w jakich wnioskodawca zamierza utrzymywać psa (adres pobytu psa): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Opłata skarbowa - za wydanie decyzji zezwalającej – 82 zł na podstawie ustawy o opłacie skarbowej (Dz.U.z 2006 r. Nr 225, poz. 1635) ……………………………………… /podpis wnioskodawcy/
