Deklaracja uczetnictwa w warsztatach rękodzieła ludowego

DEKLARACJA UCZESTNICTWA
W WARSZTATACH Z RĘKODZIEŁA LUDOWEGO
w ramach projektu „ Zapomniane - przypomniane dziedzictwo kulturowe Powiatu
Słupeckiego” współfinansowanego ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki
Społecznej w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
Dane Osobowe Uczestnika:
1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………..
2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………., wiek w pełnych latach
ukończonych………
PESEL ………………………………………………………………….
3. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………..
Teren wiejski …….
Teren miejsko-wiejski ……
Miasto …….
4. Pełna nazwa i adres organizacji pozarządowej lub grupy nieformalnej , której jest Pani członkiem:
……………………………………………………………………………………………………………
5. Kontakt : telefon i e-mail ……………………………………………………………………………
…..….…………………………………………………….
Czytelny podpis uczestnika warsztatów
Zapoznałem/am i akceptuję Regulamin Uczestnictwa w warsztatach z rękodzieła ludowego w ramach
projektu
„Zapomniane-przypomniane
dziedzictwo
kulturowe
Powiatu
Słupeckiego”,
współfinansowanego ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach
Programu Funduszu Inicjatyw Obywatelskich.
. ……………………………
Miejscowość, data
…..….……………………………………………………….
Czytelny podpis uczestnika warsztatów