Zgłoszenia na zajęcia podczas ferii zimowych

Zgłoszenie na zajęcia podczas ferii w Perle w dn. 13.02.-24.02.2017
DANE DZIECKA:
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………
rok urodzenia i PESEL……………………………………………………………………
adres zamieszkania ………………………………………………………………………
adres zameldowania…………………………………………………………… ………..
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW
Imię, nazwisko i tel. kontaktowy……………………………………………..................
Imię, nazwisko i tel. kontaktowy…………………………………………………………
e-mail ……………………………………………………………………………..
Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań lekarskich, aby dziecko uczestniczyło w
zajęciach. Inne istotne informacje, które rodzice/opiekunowie chcą przekazać
organizatorowi zajęć:
....................................................................................................................
Samodzielny powrót do domu dziecka
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka z zajęć organizowanych w
Klubie PERŁA
□ Tak □ Nie
..................................
Podpis
Oświadczam, że otrzymałam/ łem i zapoznałam /łem się z " Informacją dla rodziców "
..................................
Podpis
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć mojego dziecka na stronie internetowej klubu Perła
oraz powiązanych z nią stronach oraz serwisach. Zdjęcia będą wykonywane w trakcie trwania zajęć.
..................................
Podpis
Czy potrzebna faktura VAT (jeżeli tak, prosimy o podanie danych do faktury)
□ Tak □ Nie
……………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy konsekwencji
prawnych wynikających z podania nieprawdziwych informacji. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zawartych w powyższym zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji zajęć podczas ferii w
Klubie Perła OSM (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz.
U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Data
podpis rodzica / opiekuna