Formularz asortymentowo

Transkrypt

Oznaczenie sprawy; PN – 29/16
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik nr 1 do SIWZ
Formularz asortymentowo - cenowy
_________________________
( Nazwa i adres Wykonawcy)
Część nr 1 – Siatki do naprawy dna miednicy.
l.p.
Opis wyrobu , parametry,
cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
opakowaniu jednostkowym
j.m.
ilość
1
1.
2
Siatka do naprawy dna miednicy plastyka
przednia Anterior: ramiona 4, odłegłość między
ramionami siatki od 6 - 10cm, wykonana z
polipropylenu monofilamentowego, do
zakładania przez otwór zasłoniony od zewnątrz
do wewnątrz, sterylna, pakowana pojedynczo.
W zestawie narzędzie do implantacji siatki w
ilości min. 1 igła na 20 siatek op. 1 szt.
3
op.
4
150
2.
Siatka do naprawy dna miednicy plastyka tylna
Posterior: ramiona 2, wykonana z polipropylenu
monofilamentowego, do zakładania
przezpochwowo, sterylna, pakowana
pojedynczo. W zestawie narzędzie do
implantacji siatki w ilości min. 1 igła na 10 siatek
op. 1 szt.
op.
10
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu
Medycznego,
Nr referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich braku
Nazwa producenta
Ilość w opakowaniu
handlowym
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak.
netto
8
Stawka
VAT
9
Cena
opak.
brutto
(8x9)
10
Wartość
pozycji
netto
(7x8)
11
Kwota
VAT
( zł)
Wartość
pozycji
brutto
(poz.11+12)
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ ________________zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ___________________________________________________________________________________zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ _________________zł
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania
Wykonawcy oraz podpis )
1
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 2 - System do operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet techniką pojedynczego nacięcia.
l.p.
Opis wyrobu , parametry, cechy szczególne,
rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
1
2
1.
System/ zestaw do operacyjnego leczenia wysiłkowego
nietrzymania moczu u kobiet techniką pojedynczego
nacięcia, taśma beznapięciowa, monofilamentowa 100%
polipropylen, kotwiczona do mięśni zasłonowych
wewnętrznych, nie przechodząca przez otwór
zasłonowy. Składa się z części podcewkowej oraz dwóch
ramion mocujących zakończonych systemem
kotwiczącym. System jednorazowy, sterylny, z
atraumatycznymi brzegami. W zestawie prowadnik o śr.
2,2mm. op. 1 zestaw (taśma+igła).
j.m.
ilość
3
4
op.
80
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
medycznego
5
Medycznego,
Nr referencyjny/nr
katalogowy lub
Nazwa producenta
handlowym
Ilość
opak.
6
7
Cena
opak.
netto
8
Stawka
VAT
9
Cena
opak.
butto
(8x9)
10
Wartość
pozycji
netto (7x8)
11
Kwota
VAT (zł
Wartość
pozycji
brutto
(poz.11+12)
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ___________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ _zł
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
Wykonawcy oraz podpis)
2
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 3 - System do operacyjnego leczenia wypadania przedniego i szczytowego macicy, przeciwobrotowy.
l.p.
Opis wyrobu , parametry, cechy szczególne
rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu
jednostkowym
1
1.
2
System/ zestaw do leczenia wypadania macicy
poprzez wzmocnienie struktur dna miednicy z
jednego nacięcia pochwy, wskazany w zabiegach
wypadnięcia przedniego i szczytowego. System
jednorazowy, sterylny, przeciwobrotowy,
pozwalający na precyzyjne połączenie pomiędzy
implantem a więzadłem krzyżowo-kolcowym
posiadający 6 punktów mocowania. Siatka
polipropylenowa, monofilamentowa, niewchłanialna,
posiadająca otwory w części centralnej, znak
identyfikujący w części centralnej siatki. W zestawie
narzędzie do bezpiecznego i precyzyjnego
zakotwiczenia siatki do więzadeł krzyżowo-kolcowych
i wszczepienia do wewnętrznych mięśni zasłonowych.
System pętli na ramionach mocujących siatki
umożliwiający dostosowanie naprężenia przy
wsparciu podcewkowym. op. 1 zestaw.
j.m.
3
op.
ilość
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
medycznego
4
10
5
Nazwa handlowa
wyrobu
Medycznego,
Nr referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
Cena
opak.
Brutto
(8x9)
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto (
(7x8)
11
Kwota
VAT (zł)
12
Wartość
pozycji
brutto (poz.
11+12)
13
3
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
4
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 4 – System do operacyjnego leczenia wypadania tylnego i szczytowego macicy, przeciwobrotowy.
l.p.
1
1.
Opis wyrobu , parametry, cechy szczeólne,
rodzaj opakowania,
iość w opakowaniu
j.m.
2
System/ zestaw do leczenia wypadania macicy poprzez
wzmocnienie struktur dna miednicy z jednego nacięcia
pochwy, wskazany w zabiegach wypadnięcia tylnego i
szczytowego . System jednorazowy, sterylny,
przeciwobrotowy, pozwalający na precyzyjne połączenie
pomiędzy implantem a strukturą więzadła krzyżowokolcowego. Siatka polipropylenowa, monofilamentowa,
niewchłanialna, posiadająca otwory w części centralnej. W
zestawie specjalnie zaprojektowane narzędzie do
bezpiecznego i precyzyjnego zakotwiczenia siatki do
więzadeł krzyżowo-kolcowych.
op. 1 zestaw.
3
op
ilość
4
10
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu medycznego
Nazwa handlowa
wyrobu
Medycznego,
Nr referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym
5
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
8
9
Cena
opak.
Brutto
(8x9)
10
Wartość
pozycji
netto (7x8)
11
Kwota
VAT (zł)
Wartość
pozycji
brutto (poz.
11+12)
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ ________________zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ___________________________________________________________________________________zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ _________________zł
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
5
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 5 - Taśma do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet.
l.p.
rodzaj opakowania,
ilość w opakowaniu jednostkowym
1
2
1.
Taśma operacyjna do leczenia wisiłkowego
nietrzymania moczu u kobiet, wykonana z
polipropylenu monofilamentowego, szerokość
8-12 mm w zestawie narzędzie do implantacji
taśmy w ilości min. 1 igła na 20 taśm, do
zakładania przez otwór zasłoniony od zewnątrz
do wewnątrz, z atraumatycznymi brzegami i/lub
osłonką, z uchwytem umożliwiającym
bezpieczne wprowadzenie, sterylna,
pakowana pojedynczo, op. 1 szt.
j.m.
3
op
ilość
4
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu medycznego
5
Medycznego,
Nr referencyjny/nr
katalogowy lub
Nazwa producenta
handlowym
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak.
netto
8
Stawka
VAT
9
Cena
opak.
Brutto
(8x9)
10
Wartość
pozycji
netto (7x8)
11
Kwota
VAT (zł)
Wartość
pozycji
brutto (poz.
11+12)
12
13
300
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
6
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 6 - Zestaw do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet.
l.p.
rodzaj opakowania,
1
2
1.
Zestaw do leczenia wysiłkowego nietrzymania
moczu u kobiet, niewchłanialny, biokompatybilny,
nieimmunogenny i nieantygenny, syntetyczny
preparat do iniekcji w postaci hydrożelu
(polyacrylate/polyalcohol Copolimer PPZ, 40%
glicerol).Op. 1 zestaw: 5 strzykawek 1ml oraz dwie
igły do cytoskopu 6Fr.
j.m.
ilość
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
medycznego
3
4
5
Op.
20
Medycznego,
Nr referencyjny/nr
katalogowy lub
Nazwa producenta
handlowym
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak.
netto
8
Stawka
VAT
Cena
opak.
Brutto
(8x9)
9
10
Wartość
pozycji
netto (7x8)
11
Kwota
VAT (zł)
Wartość
pozycji
brutto (poz.
11+12)
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _____________________________________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: _______________________________________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ______________________________________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2016r.
______________________________________________
Wykonawcy i podpis
7
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 7 - Port naczyniowy, igły do portów
l.p.
Opis wyrobu, parametry, cechy szczególne
rodzaj opakowania,
j.m.
1
2
3
1.
Port naczyniowy- skład: komora portu z tytanu poj.
0,5ml, kołnierz z tworzywa (polisulfon), wys. 1213,2mm, waga 8-9g, komora wyposażona w 3 otwory
do przyszycia portu, membrana silikonowa śr. min.
12mm, zapewniającą szczelność dla min. 2000 wkłuć,
cewnik silikonowy śr. wew. nie mniejsza niż 1,1mm,
zewn. nie większa niż 2,8mm, długość min. 80cm,
widoczny w rtg, z podziałką co 1cm oraz zestaw
wprowadzający: 1) prowadnica Seldingera z
zakończeniem typu "J", 2) cienka igła punkcyjna łatwo
przechodząca przez skórę, 3) koszulka rozrywalna z
wygodnym uchwytem, 4) narzędzie do tunelizacjiszydło, 5) tępa igła do wypełnienia cewnika, 6) igła
Hubera prosta lub zakrzywiona, 7) hak do unoszenia
żyły, 8) strzykawka poj. 10ml z gumowym tłokiem, 9)
igła do wkłucia do założonego portu. Port
wszczepialny, nieprzepuszczalny dla promieni RTG,
kompatybilny z MRI, nie zawiera lateksu i PCV.
[op. 1 komplet]
op.
2.
Igła do portów, sterylna, z plastyczną, miękką, okrągłą
płytką mocującą o śr. do 30mm, wężykiem i
zaciskiem, do wlewów długotrwałych, rozmiary: 1922G x (20-25mm) [op. 25 szt.]
op.
ilość
4
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu medycznego
Nazwa handlowa
wyrobu
Medycznego,
Nr referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym
5
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak.
netto
8
Stawka
VAT
9
Cena
opak.
Brutto
(8x9)
10
Wartość
pozycji
netto (7x8)
11
Kwota
VAT (zł)
Wartość
pozycji
brutto (poz.
11+12)
12
13
40
25
8
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cena / netto / ____________________ słownie : _______________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2016r.
______________________________________________
9
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 8 - Gąbka hemostatyczna
l.p.
1
1.
rodzaj opakowania,
2
Gąbka chłonna żelatynowa, sterylna,
hemostatyczna, do wprowadzania do jam ciała,
nierozpuszczalna w wodzie, rozmiar 70- 80 x 50
x 10mm, opakowanie podwójne, gwarantujace
aseptyczne pobranie w warunkach sali
operacyjnej.
Op. 1 szt.
j.m.
3
op
ilość
4
1700
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
medycznego
5
Nazwa handlowa
wyrobu
Medycznego,
Nr referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
7
8
Stawka
VAT
9
Cena
opak.
Brutto
(8x9)
10
Wartość
pozycji
netto (7x8)
11
Kwota
VAT (zł)
12
Wartość
pozycji
brutto (poz.
11+12)
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
_______________________________________________
10
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 9 - szew chirurgiczny wchłanialny
l.p.
1
1.
Opis wyrobu , parametry,cechy szczególne
rodzaj opakowania,
2
Szew chirurgiczny wchłaniany typu Vicryl,
syntetyczny barwiony, plecionka powlekana,
grubość 5/0, długość 75cm, igła 17mm 1/2 koła
okrągła, rozwarstwiająca efektywny okres
podtrzymania tkankowego 28-35 dni, absorpcja
56-70 dni. Pakowany po jednym szwie, każdy szew
w podwójnym opakowaniu (aseptyczne pobranie).
j.m.
3
szt.
ilość
4
216
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa
wyrobu
Medycznego,
Nr referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak.
netto
8
Stawka
VAT
9
Cena
opak.
brutto
(8x9)
10
Wartość
pozycji
netto
(7x8)
11
Kwota
VAT (zł)
Wartość
pozycji
brutto
(11+12)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
11
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 10 - szew chirurgiczny wchłanialny
l.p.
1
1.
Opis wyrobu, parametry, cechy szczególne
rodzaj opakowania,
2
Szew chirurgiczny wchłanialny, pleciony,
powlekany, średni okres wchłaniania, grubość 0,
długość 70 cm, igła 22mm ½ koła okrągła,
wzmocniona, pakowany pojedynczo w podwójnym
opakowaniu (aseptyczne pobranie)
j.m.
ilość
3
szt.
4
180
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa
wyrobu
Medycznego,
Nr referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
7
8
Stawka
VAT
9
Cena
opak.
Brutto
(8x9)
10
Wartość
pozycji
netto
(7x8)
11
Kwota
VAT (zł)
12
Wartość
pozycji
brutto (poz.
11+12)
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
12
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 11 – Serweta operacyjna jałowa
j.m.
Lp
1
1.
ilość
jednostkowym
2
Serweta operacyjna jałowa z gazy bawełnianej
bielonej bez użycia chloru 17-nt 8W, rozmiar 45cm
x 45cm o wysokiej chłonności, z nitką kontrastującą
w promieniach rtg i tasiemką [op. zawiera 2 szt]
3
4
Op.
900
Parametry
Wykonawcy/
opis wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
Numer referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
(zł)
( 11+12)
10
11
12
13
Cena / netto / ____________________________________ słownie : ______________________________________________zł _________groszy
Kwota podatku VAT : _______________________________ słownie: ._______________________________________________zł ________ groszy
Cena / brutto / ______________________________ ______słownie : ______________________________________________zł ________ groszy
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
( Nazwisko i imię osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy oraz podpis)
13
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
( oznaczenie Wykonawcy)
Część nr 12 – Siatki chirurgiczne przepuklinowe
l.p.
rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
ilość
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu medycznego
5
1
1.
2
Siatka chirurgiczna przepuklinowa, sterylna,
standardowa, wykonana z polipropylenu
monofilamentowego rozmiar: 15cmx15cm
op. 1 szt.
3
op.
4
25
2.
op.1 szt.
op.
15
3.
op.1 szt.
op.
15
4.
monofilamentowego rozmiar: 4-6cm x 10-15cm
op.1 szt.
op.
10
Nazwa handlowa
wyrobu
Medycznego,
Nr referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak.
netto
8
Stawka
VAT
9
Cena
opak.
Brutto
(8x9)
10
Wartość
pozycji
netto (7x8)
11
Kwota
VAT (zł)
Wartość
pozycji
brutto (poz.
11+12)
12
13
14
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cena / netto / ____________________ słownie : ______________________________________________________________________________zł ________groszy
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________________zł ________groszy
Cena / brutto / ______________________________ ______słownie : ______________________________________________________________zł ________ groszy
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
15
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 13 - Plaster przeciwko przepuklinie dla niemowlat. Przepuklinowy
j.m.
Lp.
1
1.
ilość
jenostkowym
2
Plaster typu Porofix przeciwko przepuklinie dla
niemowląt, do zachowawczego leczenia przepukliny
u niemowląt, wykonany z tkaniny o dużej
przepuszczalność powietrza dzięki porowato
nałożonej warstwie kleju z syntetycznego kauczuku,
hypoalergiczny op. 1 szt.
3
4
op.
150
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
Numer
referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł)
( 11+12)
10
11
12
13
Cena / netto / ____________________________________ słownie : ___________________________________________________________________zł _________groszy
Kwota podatku VAT : _______________________________ słownie: .____________________________________________________________________zł ________ groszy
Cena / brutto / ______________________________ ______słownie : ____________________________________________________________________zł ________ groszy
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
16
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 14 - Folia operacyjna
j.m.
Lp.
1
ilość
Opis wyrobu , parametry,cechy szczególne
jednostkowym
2
3
4
1.
Folia operacyjna poliestrowa grubość max.
0,025mm, paroprzepuszczalność min.
600g/m2/24h. Rozmiar całkowity 38x25cm,
rozmiar części lepnej 28x25cm z nielepnymi
brzegami, z systemem bezpiecznej aplikacji, ze
znacznikiem uwolnienia linera. Pakowana
pojedynczo, w podwójne opakowanie:
zewnetrzne folia/papier, wewnętrzne
papierowe. Na opakowaniu rozmiar, nr serii i
data ważności op. 10szt.
op
40
2.
Folia operacyjna polietylenowa grubość max.
400g/m2/24h. Rozmiar całkowity 15x20cm ,
rozmiar części lepnej 10x20cm, z nielepnymi
brzegami, z sysytemem bezpiecznej aplikacji, ze
pojedynczo w podwójne opakowanie:
zewnętrzne folia/papier, wewnętrzne
papierowe. Na opakowaniu informacje: rozmiar,
nr serii, data ważności. op. 10 szt.
op
30
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł)
( 11+12)
10
11
12
13
17
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.
Folia operacyjna poliestrowa grubość max.
600g/m2/24h. Rozmiar całkowity 38x41cm ,
rozmiar części lepnej 28x41cm, z nielepnymi
brzegami, z sysytemem bezpiecznej aplikacji, ze
pojedynczo w podwójne opakowanie:
zewnętrzne folia/papier, wewnętrzne
papierowe. Na opakowaniu informacje: rozmiar,
nr serii, data ważności op. 10szt.
op
5
Cena / netto / ____________________________________ słownie : ___________________________________________________________________________________zł _________groszy
Kwota podatku VAT : _______________________________ słownie: .____________________________________________________________________________________zł ________ groszy
Cena / brutto / ______________________________ ______słownie : ___________________________________________________________________________________zł ________ groszy
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
18
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 15 - Plaster typu Polovis Plus dla pacjentów neonatologicznych.
j.m.
Lp
1
1.
ilość
jednostkowym
2
Plaster na białej tkaninie o podłożu bawełnianym
1,25cm x 5m, typu Polovis Plus, hypoalergiczny z
klejem akrylowym, łatwo dzieli się wzdłuż i wszerz
bez użycia nożyc, o dużej wytrzymałości
mechanicznej, bardzo dobra przylepność nawet w
środowisku wilgotnym, łatwy do ściągania ze skóry,
nie pozostawia śladów kleju po zdjęciu,
oddychający, przepuszczalny dla pary i powietrza,
przeznaczony do skóry wyjątkowo wrażliwej
noworodków i wcześniaków, nie podrażnia skóry w
miejscu przyklejenia, nie zawiera lateksu. Pakowany
pojedynczo.
3
4
op.
10000
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł)
( 11+12)
12
13
10
11
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
19
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 16 - Kompresy sterylne
j.m.
Lp
1
ilość
jednostkowym
2
3
4
1.
Kompres sterylny z gazy opatrunkowej bielonej 17nt, 16 - warstwowe rozmiar 10 x 10cm z nitką Rtg z
podwijanymi do wewnątrz brzegami opakowanie
typu papier folia do stosowania na bloku
operacyjnym. Op. 20szt.
op.
4500
2.
Kompres sterylny włókninowy 4 wartwowy,
gramatura (30g/m2), rozmiar 7,5 x 7,5cm
niestrzępiący op. 10 szt.
op.
3000
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł)
( 11+12)
10
11
12
13
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
20
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 17 - Aerochamber dla noworodków
j.m.
Lp
1
1.
ilość
jednostkowym
2
Aerochamber z maską, noworodkowy,
pomarańczowy, bez lateksu, o wysokiej
czystości mikrobiologicznej, pakowany
pojedynczo.
3
4
szt.
400
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
Opak.
brutto
Wartość
pozycji
netto
(8x9)
( 7x8)
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
( zł)
7
8
9
10
11
( 11+12)
12
13
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
21
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część nr 18 – Cewnik do biopsji endometrialnej
j.m.
Lp.
1
1.
ilość
jednostkowym
2
Cewnik typu ENDOSAMPLER do biopsji
endometrialnej, do aspiracyjnego pobierania
materiału z jamy macicy (biopsja diagnostyczna),
sterylny, w zestawie ze strzykawką 3-częściową poj.
10ml LuerLock, pakowany pojedynczo.
3
4
szt.
250
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł)
( 11+12)
10
11
12
13
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
22
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część 19 - Wyroby medyczne różne
j.m.
Lp
1
ilość
jednostkowym
3
4
1.
Cewnik urologiczny typu Pezzer, sterylny długość 35cm
rozmiar: CH32 CH34 CH36 samoutrzymujący się prosty z
zakończeniem w postaci główki z dwoma otworami do
drenażu moczu u osób po zabiegach operacyjnych,
wykonany z PVC o jakosci medycznej, nasadka barwna
odpowiednia dla rozmiaru, nietoksyczny, pakowany
pojedynczo.
2
szt
200
2.
Dren lateksowy typu Penrose, sterylny, nieprzepuszczlny
dla rtg do grawitacyjnego drenażu ran, średnica 10mm
długość 30cm, pakowany pojedynczo.
szt
120
3.
Kanka doodbytnicza jałowa dla dorosłych 24CH x 400mm
i pediatryczna 16CH x 200mm wykonana z elastycznego
materiału, powierzchnia satynowa, końcówki zaoblone.
szt
2500
4.
Lancety, jednorazowe nakłuwacze, sterylne, głębokość
nacięcia 1,5 mm, końcówka w postaci nożyka o
Op.
140
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
Numer
referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł)
( 11+12)
10
11
12
13
23
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
szerokości 1,5mm lub igły 25G(0,5mm)
op. 200szt.
5.
Ostrze ze stali węglowej sterylne rozmiar: 10, 11, 12, 15,
20, 21, pasujące do wszystkich standardowych
uchwytów. Kształt ostrza odpowiedni do rozmiaru, wg
standardów. Na opakowaniu czytelne oznaczenie
numerem i ryzunkiem ostrza, z kolorowym kodem
ułatwiającym identyfikację, pakowane pojedynczo.
op. 100szt.
op.
200
6.
Skalpel chirurgiczny sterylny, z plastkowym uchwytem i
ostrzem ze stali węglowej, rozmiar 10, 11, 20, 21. Kształt
ostrza odpowiedni do rozmiaru wg standardów.
Pakowany pojedynczo. op. 10szt.
op.
320
7.
Szpatuła laryngologiczna jałowa, plastikowa długość ok.
155 mm, pakowana pojedynczo.
szt.
5000
8.
Cewnik do odsysania dróg oddechowych typu Tomel, do
przerywanego odsysania, rozmiar F5 (średnica
zewnętrzna 1,7mm, średnica wewnętrzna 1,1mm),
długość 440 mm, otwór centralny i dwa naprzemianległe
otwory boczne,wykonany z PVC, sterylny, pakowany
pojedynczo.
szt.
550
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
24
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część 20 - Dren miękki z trokarem do drenażu opłucnej dla noworodków.
j.m.
Lp
1
1.
ilość
jednostkowym
2
Dren miękki z trokarem do drenażu
opłucnej, trokar tępy, rozmiar: 8F (średnica
zewnętrzna 2,64 mm) długość 89mm i 10F
(średnica zewnętrzna 3,3mm) długość 215
mm, sterylny, odporny na załamania,
wykonany z PVC, gładki, linia RTG,
atraumatycznie zaoblona końcówka,
znaczniki głębokości. Pakowany
pojedynczo.
3
4
szt.
90
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
Numer
referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł)
( 11+12)
10
11
12
13
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
25
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część 21 – Łyżka laryngoskopowa dla dorosłych, jednorazowa .
j.m.
Lp
1
1.
ilość
jednostkowym
2
Łyżka laryngoskopowa typu Macintosh dla
dorosłych metalowa, światłowodowa,
jednorazowego użytku. Akrylowy
wypolerowany światłowód, nie zasłaniający
widoku dróg oddechowych wyposażony w
metalowy zatrzask kulkowy. Kompatybilna
z ISO tzw. „zieloną specyfikacją”.
Rozmiar 3 (Mac 3 130 x 17,5) i rozmiar 4
(Mac 4 153 x 17,5). Pakowane pojedynczo.
3
4
szt.
120
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
Numer
referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł)
( 11+12)
10
11
12
13
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
26
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część 22 - Kateter do odsysania pola operacyjnego.
j.m.
Lp
1
1.
ilość
jednostkowym
2
3
4
Kateter do odsysania pola operacyjnego rozmiar
27F, długość drenu 300cm. Końcówka zakrzywiona
sztywna o długości 220-250 mm średnicy
wewnętrznej 5mm i średnicy zewnętrznej 7-8mm, z
otworami na całym obwodzie końcówki, koniec
zaoblony. Do stosowania do odsysania pola
operacyjnego bez regulacji siły ssania. Wykonany z
niełamliwego materiału, przezroczystego, w celu
obserwacji wydzieliny, pakowany pojedynczo.
szt.
1500
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
Numer
referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł)
( 11+12)
10
11
12
13
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
27
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część 23 - osłona urządzeń medycznych.
j.m.
Lp
1
1.
ilość
jednostkowym
2
3
4
Osłona urządzeń medycznych foliowa, sterylna, w
postaci rękawa z taśmą samoprzylepną, zespawana
z trzech stron roz. 50cm x 16cm op. 1 szt.
szt.
1200
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
Numer
referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł)
( 11+12)
10
11
12
13
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
28
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część 24 - Rozcinacz zaciskacza do pępowiny.
j.m.
Lp
1
1.
ilość
jednostkowym
2
3
4
Rozcinacz do zaciskacza do pępowiny
jednorazowego użytku, mikrobiologicznie
czysty lub sterylny, ostrze ze stali
nierdzewnej, jednorazowego użytku,
pakowany pojedynczo.
szt.
1850
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
Numer
referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł )
( 11+12)
12
13
10
11
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
29
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część 25 - Rurka intubacyjna dotchawicza do podawania surfaktantu u wcześniaków
j.m.
Lp
1
1.
ilość
jednostkowym
2
3
4
Rurka intubacyjna dotchawicza do podawania
surfaktantu bez mankietu, silikonowana, sterylna, z
drugim światłem do podawania surfaktantu u
wcześniaków, ze znacznikami głębokości i nitką RTG
rozmiar 2,5 - 3,5, pakowana pojedynczo.
szt.
1500
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
Numer
referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł)
( 11+12)
10
11
12
13
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
30
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część 26 - Układy oddechowe do znieczuleń pediatryczne i akcesoria do układów oddechowych
j.m.
Lp
1
ilość
jednostkowym
2
3
4
1.
Układ oddechowy do znieczuleń pediatryczny średnica
rur 15mm, wykonany z PVC, sterylny, dwa ramiona o
długości 200cm, dodatkowe ramię o długości 100cm,
worek oddechowy 0,5l, złącza 22Flex, jednorazowego
użytku, pakowany pojedynczo.
szt.
260
2.
Worek oddechowy pediatryczny, do układów
anestetycznych, pojemność 1 l, złącze 22F, bez lateksu,
niesterylny, pakowany pojedynczo.
szt.
50
3.
Filtr oddechowy elektrostatyczny z celulozowym
wymiennikiem ciepła i wilgoci dla noworodków sterylny,
skuteczność filtracji bakteryjno-wirusowej min. 99,99%,
wydajność nawilżania min. 28mgH2O/l przy Vt50ml,
przestrzeń martwa 8-10ml, waga 8-10g, zakres objętości
oddechowych 30-100ml, opór przepływu przy 5l/min.
max. 0,6cm H2O, jednorazowego użytku, pakowany
pojedynczo.
szt.
200
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
Numer
referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł)
( 11+12)
10
11
12
13
31
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
32
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część 27 - Worek stomijny dla dorosłych
j.m.
Lp
1
1.
ilość
jednostkowym
2
3
4
Worek stomijny otwarty, jednoczęściowy z zamknięciem
na rzep, rozmiar 10-76mm (możliwość docięcia),
przeźroczysty lub cielisty.
szt.
240
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
Numer
referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł )
( 11+12)
12
13
10
11
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
33
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część 28 - Wymiennik ciepła i wilgoci dla noworoków
j.m.
Lp
1
1.
ilość
jednostkowym
2
Wymiennik ciepła i wilgoci dla pacjentów
neonatologicznych do rurek tracheostomijnych, sterylny,
jednorazowego użytku, pakowany pojedynczo.
3
4
szt.
150
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
Numer
referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł )
( 11+12)
11
12
13
10
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
34
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część 29 - Worek ekstrakcyjny do zabiegów laparoskopowych
j.m.
Lp
1
1.
ilość
jednostkowym
2
3
Worek ekstrakcyjny do zabiegów laparoskopowych
jednorazowy, sterylny, wprowadzany przez kaniulę
trokara o średnicy 10-11mm, samootwierający się,
wyposażony w prowadnicę i popychacz. Dostępny
w dwóch objętościach 200ml średnica wylotu
woreczka 6cm i 800ml średnica wylotu woreczka
10cm, pakowany pojedynczo.
szt.
4
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
Numer
referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł )
( 11+12)
12
13
10
11
250
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
35
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________
Część 30 – Mocowanie kaniul w systemie Optiflow
j.m.
Lp
1
1.
ilość
jednostkowym
2
Mocowanie kaniul w systemie Optiflow Junior w
postaci przylepca, rozmiar: Premature i Pediatric
op. 20szt.
3
4
Op.
100
Parametry
Wykonawcy/opis
wyrobu
5
Nazwa handlowa
wyrobu,
Numer
referencyjny/nr
katalogowy lub
oświadczenie o ich
braku
Nazwa producenta
handlowym*
6
Ilość
opak.
7
Cena
opak
netto
8
Stawka
VAT
(%)
9
Cena
opak
brutto
Wartość
pozycji
netto
Kwota
VAT
Wartość
pozycji
brutto
(8x9)
( 7x8)
( zł )
( 11+12)
12
13
10
11
_____________________dnia __________2016r.
_________________________________
36

Formularz asortymentowo

Transkrypt

Podobne dokumenty

Pieczęć Wykonawcy OFERTA Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa

Załącznik nr 3 .................................... ( pieczęć Wykonawcy

Specyfikacja cenowa 1. Przedmiot przetargu: dostawa wodorotlenku

OFERTA CENOWA

dokumentująca dostawę towarów lub świadczenie

Załącznik nr 1 OFERTA na Wykonanie klimatyzacji i wentylacji w

wzór nr 1 Nazwa, adres Wykonawcy dane kontaktowe Miejscowość

kalkulacja kosztów szkolenia

01/2015 Załącznik nr 1 Ogłoszenie o zamówieniu Nazwa Wykonawcy

Formularz asortymentowo-cenowy