Karta informacyjna

Karta informacyjna
………………………………
(pieczątka OPS-u)
………………………………
Adres zamieszkania rodziny
Nr sprawy:
I.
Struktura rodziny
Imię i nazwisko (inf.
o wszystkich osobach
pozostających we
wspólnym gospodarstwie
domowym)
L.
p.
Data
urodzenia
(dzień,
miesiąc,
rok)
Stopień
pokrewieństwa
Sytuacja
zdrowotna
(niepełnosprawno
ść, długotrwała
choroba)
Miejsce pracy, nauki
Źródło dochodu
( wynagrodzenie,
renta, emerytura,
alimenty, inne)
Łączna wysokość
dochodu netto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
Wysokość dochodu na osobę w rodzinie: …………….......
3. Stan na dzień…………………………………………….
2.
Miesięczne kwoty stałych obciążeń finansowych rodziny:
4. Oświadczam, że w/w informacje są zgodne z prawdą
- czynsz, media………………
- wydatki na leki i leczenie………………………….
- wydatki na kształcenie dzieci …………………….
- kredyt hipoteczny…………………………………..
- inne …………………………………………………..
………………………………………………………………
(podpis osoby udzielającej informacji)
Nr dowodu osobistego …………………………………....
II.
Informacje dotyczące korzystania ze świadczeń pomocy społecznej
Korzystanie ze świadczeń pomocy społecznej (zaznaczyć właściwe):
 rodzina nie korzysta
 rodzina korzysta : stale
okresowo
sporadycznie
Świadczenia z pomocy społecznej (art. 36 ustawy o pomocy społecznej- Dz. U. 2013 poz.182 j.t.).
Ponadto prosimy o wpisanie wysokości poszczególnych świadczeń pieniężnych oraz okresów korzystania z danych form pomocy:
Świadczenia pieniężne
III.
Świadczenia niepieniężne
Dane dotyczące udzielonego osobie/rodzinie wsparcia w ramach programów systemowych z POKL :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV.
Problemy występujące w rodzinie ( bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała choroba, wielodzietność, inne):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V.
Ocena sytuacji materialno-bytowej rodziny i opinia ośrodka dotycząca prośby o umorzenie /rozłożenie na raty nienależnie pobranych
świadczeń rodzinnych
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Miejscowość …………………………. Data ………………...
Pieczęć i podpis osoby sporządzającej kartę ……………………………………………..