Wniosek o udzielenie kredytu gotówkowego

Bank Spółdzielczy w Czarnkowie
Data wpływu ...........................................
Numer w rejestrze...........................................
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko Wnioskodawcy/ów)
.......................................................................................................................................................
(adres do korespondencji, nr telefonu)
WNIOSEK O KREDYT KONSUMPCYJNY LUB POŻYCZKĘ
1. Rodzaj kredytu i cel: - odnawialny w ROR
- członkowski
- gotówkowy, ratalny
- zakup pojazdów mechanicznych
- okolicznościowy ..........................................
- pożyczka hipoteczna
z przeznaczeniem na: ...................................................................................................................
2. Kwota kredytu/pożyczki
słownie:
3. Okres kredytowania: od
do
4. Rachunek Wnioskodawcy nr
5. Kredyt spłacę:
a) jednorazowo (dotyczy konsumenckiego kredytu odnawialnego w ROR)
b) w**
ratach miesięcznych / kwartalnych* płatnych do
każdego
miesiąca / kwartału*, jako:
- równe raty kapitałowe w okresie kredytowania i odsetki naliczane od kwoty zadłużenia
- równe raty w całym okresie kredytowania, jako suma malejących rat odsetkowych
i rosnących rat kapitałowych.
Termin spłaty pierwszej raty
6. Zabezpieczenie kredytu/pożyczki:
7. Członek Banku Spółdzielczego
8. Oświadczam/y, że jestem/śmy / nie jestem/śmy* powiązany/ni kapitałowo i organizacyjnie
z akcjonariuszem banku, członkiem organu banku lub osobą zajmującą stanowisko
kierownicze w banku lub z jednostką powiązaną z nimi kapitałowo i organizacyjnie.
Rodzaj powiązania ........................................................................................................................
9. Oświadczam/y, że wnioskowany kredyt nie jest przeznaczony na działalność gospodarczą.
....................................., dnia ............................r.
.................................................................
(podpis/y Wnioskodawcy/ów)
Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku i zaznaczenie znakiem x
odpowiednich informacji w polach
wyboru.
* niepotrzebne skreślić
** nie dotyczy konsumenckiego kredytu odnawialnego w ROR
I N F O R M A C J E D O T Y C Z Ą C E W N I O S K O D A W C Y / Ó W:
TREŚĆ
WNIOSKODAWCA
W S P Ó Ł M A Ł Ż O N E K pozostający/
nie pozostający* we wspólności
majątkowej LUB WSPÓŁPOSIADACZ ROR
Imię i nazwisko,
nazwisko panieńskie, imię ojca
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Stan cywilny
Seria i numer dowodu tożsamości
i przez kogo wydany
Miejsce zamieszkania – adres z kodem,
nr telefonu, nr telefonu komórkowego
Posiadany majątek trwały (rodzaj, wartość)
Numer rachunku oszczędnościowo- rozliczeniowego, nazwa banku prowadzącego
i rok otwarcia
Miejsce pracy – nazwa i adres pracodawcy,
nr telefonu oraz okres pracy i stanowisko
Dochód netto roczny z roku ubiegłego
Średni miesięczny dochód netto z ostatnich 3
miesięcy
Zobowiązania wobec banków i innych
podmiotów oraz innych z tytułu kredytów,
pożyczek, poręczeń itp. – kwota
zobowiązania, ostateczny termin spłaty
i wysokość obciążenia miesięcznego
Stałe obciążenia dochodu z tytułu wyroków
sądowych, świadczeń alimentacyjnych –
wysokość obciążenia miesięcznego i
ostateczny termin spłaty
Zobowiązania podatkowe – zaległe /kwota/ i
bieżące/wysokość zobowiązania miesięcznego/
Przeciętne wydatki miesięczne z tytułu
czynszu, opłat za energię, telefon itp.
Liczba osób na utrzymaniu
Czy ubiega się o kredyt lub pożyczkę
w innym banku
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Czarnkowie, moich danych osobowych dla celów ( na potrzeby )
marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002 r. Nr
101, poz. 926 z póź. zmianami), Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel
przetwarzania. Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.297 Kodeksu karnego (DZ. U 1997 r. Nr 88, poz. 553),
że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
......................................., dnia ................................ r.
...................................................
(podpis/y Wnioskodawcy/ów)
Wyrażam zgodę na zaciągnięcie powyższego kredytu/pożyczki
..............................................................
(podpis Współmałżonka)
UWAGI
.
UPOWAŻNIENIE
Imię i nazwisko ...........................................................................................................................
Adres zamieszkania ....................................................................................................................
Adres zameldowania ...................................................................................................................
Nr dowodu i Nr PESEL ...............................................................................................................
Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnieniu
informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam Gospodarczy Bank
Wielkopolski S.A. z siedziba w Poznaniu
/ ...................... Bank Spółdzielczy w
......................* do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą w Warszawie – Biura Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji
gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
.............................................................
miejscowość, data
.................................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela*
Na podstawie art.. 105 ust. 4 d) Ustawy z dnia 29.08.1997r. (z późn. zm.) Prawo bankowe,
Bank może – za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie –
Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 – przekazać do instytucji finansowych,
będących podmiotami zależnymi od banków informacje o zobowiązaniach powstałych
z tytułu umowy / poręczenia, a związanych z wykonywanie czynności bankowych.
..............................................................
miejscowość, data
.................................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela*
OŚWIADCZENIE KLIENTA
„Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul.
Pruszkowskiej 17 przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji, stanowiących
tajemnicę bankową, przez okres nie dłuższy, niż 5 lat od dnia wygaśnięcia mojego
zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z Bankiem / z poręczenia* – w zakresie
przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. (z późn. zm.) Prawo bankowe
oraz innych ustaw”.
..............................................................
miejscowość, data
.................................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela*
„Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez
Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul.
Pruszkowskiej 17 przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań
banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie
wniosku / poręczenia* skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres
nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej
informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia
1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw”.
..............................................................
miejscowość, data
* niepotrzebne skreślić
.................................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela*