Wniosek o zwrot kosztów przejazdu według przysługującego ryczałtu.

……………………………..
Zestawienie Nr …….
(pieczęć nagłówkowa)
Załącznik Nr/ark …..
1. ROZLICZENIE FINANSOWE
Osobie wezwanej przysługuje, na jej żądanie, zgodnie z art.52 ust. 3 Ustawy o powszechnym obowiązku
obrony Rzeczpospolitej Polskiej z dnia 21 listopada 1967 r. (Dz. U. nr 241, po. 2416, 2004 r.) oraz art. 4 Dekretu
z dnia 26 października 1950 r. o należności ach świadków, biegłych i stron w postępowaniu sądowym
(Dz. U. nr 49, poz. 445), zwrot kosztów przejazdu do miejsca stawienia się i powrotu do miejsca pobytu stałego
(zamieszkania) lub pobytu czasowego trwającego ponad trzy miesiące, środkiem transportu masowego (koleją,
autobusem itp.)* w klasie najniższej, w braku takiego środka-koszty najtańszym z dostępnych środków
lokomocji.
Ilość kilometrów w jedną stronę ……….x 2 =………….. km
Cena biletu …………….x 2 ……………… zł
Kwota do wypłaty: …………………………
Słownie: ……………………………………………
Wezwany na dzień ……………….
Stawił się dnia ………………...…
Seria i Nr wezwania ……………...
…………………………………………....
Sporządził /data i podpis/
………………………………………….…
Sprawdzono pod względem rachunkowym
/data i podpis/
…………………………………………...…
m p.
……………………………………………
Sprawdzono pod względem merytorycznym
/data i podpis/
……………………………………………..
Główny Księgowy
/data i podpis/
SZEF/ Komendant, Kierownik/
/data i podpis/
II. O Ś W I A D C Z E N I E
…………………………………..
Bolesławiec dn ………..…….
(imię i nazwisko)
………………………………………….
………………………………………….
(dokładny adres zamieszkania)
Oświadczam, że w dniu ………………………….odbyłem przejazd zgodnie z otrzymanym
wezwaniem najkrótszą możliwą drogą z miejsca zamieszkania………………………………..
do miejsca stawienia się…………………………………...........................................................
(miejsce pobytu stałego albo pobytu czasowego trwającego ponad trzy miesiące)
i poniosłem koszty podróży w kwocie………………………..zł. W związku z powyższym
zwracam się z wnioskiem o zwrot kosztów przejazdu wg przysługującego ryczałtu, PKP II
klasa pociągu
…………………………………..
m p.
Wiarygodność podpisu stwierdzam: …………………………
/data i podpis/
(czytelny podpis osoby wzywanej)
Wybieram poniższy sposób płatności:
- przekaz pocztowy
- przelew bankowy
Nr rachunku, na jaki ma zostać przelana należna kwota: