Wniosek o Zawarcie Grupowego Ubezpieczenia na Życie

Wniosek o Zawarcie Grupowego Ubezpieczenia na Życie
PROSIMY O WYPEŁNIENIE DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI
A
Nr wniosku
Nazwa
Centrala/Oddział/
Przedstawicielstwo*
Pośrednik imię i nazwisko/nazwa
Nr
Nr Polisy
wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń
INTER-ŻYCIE Polska S.A.
* niepotrzebne skreślić
B
Ubezpieczający
Nazwa
Adres Ulica/Nr domu/Nr mieszkania
Kod
Miejscowość
Telefon
Fax
e-mail
* dotyczy osoby fizycznej
Rodzaj prowadzonej działalności
NIP
REGON
Imię i nazwisko administratora umowy
Telefon
Fax
Liczba osób fizycznych pozostająca z Ubezpieczającym w stosunku prawnym
C
e-mail
Liczba osób przystępujących do ubezpieczenia
Zakres podstawowy
Suma ubezpieczenia
Deklarowana data objęcia ochroną ubezpieczeniową
Śmierć ubezpieczonego
dd/mm/rrrr
D
Zakres dodatkowy
1. Śmierć Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku
22. Poważne zachorowanie współmałżonka - wariant A
2. Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego
23. Poważne zachorowanie współmałżonka - wariant B
3. Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy
24. Poważne zachorowanie dziecka
4. Śmierć Ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu
25. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku
5. Śmierć współmałżonka
26. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu
6. Śmierć współmałżonka w wyniku nieszczęśliwego wypadku
27. Trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku
7. Śmierć współmałżonka w wyniku wypadku komunikacyjnego
28. Trwała i całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego
8. Śmierć współmałżonka w wyniku zawału serca lub udaru mózgu
29. Trwała i całkowita niezdolność do pracy Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku
9. Śmierć rodzica lub teścia
30. Trwałe inwalidztwo współmałżonka Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku
10. Śmierć dziecka
31. Operacja chirurgiczna Ubezpieczonego
11. Śmierć dziecka w wyniku nieszczęśliwego wypadku
12. Urodzenie dziecka
13. Urodzenie martwego dziecka
14. Urodzenia dziecka z wadą wrodzoną lub ciąży mnogiej
35. Choroba kręgosłupa u Ubezpieczonego będącego następstwem wykonywania pracy
15. Osierocenie dziecka
36. Poważne zachorowanie personelu medycznego
16. Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu – (Hospitalizacja A)
17. Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu – (Hospitalizacja B)
BUZ/GUZ/WNS/4.00
32. Trwałe uszkodzenie wzroku lub poparzeń skóry w wyniku ekspozycji Ubezpieczonego na promieniowanie
laserowe podczas wykonywania pracy
33. Trwałe uszkodzenie słuchu spowodowanego ekspozycją Ubezpieczonego na ultradźwięki podczas wykonywania pracy
34. Przewlekłe zatrucie spowodowane ekspozycją Ubezpieczonego na leki, płyny sterylizujące, gazy anestetyczne podczas wykonywania pracy
37. Konieczności przeprowadzenia operacji żylaków kończyn dolnych powstałych w następstwie wykonywania pracy
38. Doraźna pomoc psychologiczna na wypadek stwierdzenia u Ubezpieczonego „zespołu stresu pourazowego” w związku z wykonywaniem pracy
18. Pobyt w szpitalu współmałżonka w wyniku nieszczęśliwego wypadku
39. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku agresji pacjenta w miejscu pracy
19. Pobyt w szpitalu dziecka w wyniku nieszczęśliwego wypadku
40. Złamanie kości u Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku
20. Poważne zachorowania Ubezpieczonego - wariant A
41. ..............................................................................................................................................................
21. Poważne zachorowania Ubezpieczonego - wariant B
42. ..............................................................................................................................................................
1z2
E
F
G
H
Składka ubezpieczeniowa
Wysokość składki od jednego Ubezpieczonego
Płatność miesięczna kwartalna półroczna roczna
Oferta
Wniosek przygotowano na podstawie oferty nr
Uwagi
Oświadczenia
Informacje Ubezpieczyciela
Informujemy, że dane osobowe będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A., (Administratora danych) z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172, w celu
oceny ryzyka, obsługi i wykonania umowy ubezpieczenia, w celu reasekuracji ryzyk oraz w celach analitycznych, w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług oraz innych prawnie
usprawiedliwionych celach Administratora danych. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania. W celu
realizacji zawartej umowy ubezpieczenia podane dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom współpracującym na podstawie umowy.
Zgody i oświadczenia Ubezpieczającego
Przyjmuję do wiadomości, że podpisanie niniejszego wniosku nie zobowiązuje żadnej ze stron do zawarcia umowy ubezpieczenia.
Oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku ubezpieczeniowym i innych dokumentach dane są aktualne, prawdziwe i zgodne z moją najlepsza wiedzą. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku
zatajenia lub podania nieaktualnych lub nieprawdziwych danych odpowiedzialność Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. jest ograniczona zgodnie z art. 815 § 3 Kodeksu cywilnego.
Zobowiązuję się informować Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych.
Wyrażam dobrowolnie zgodę na otrzymywanie informacji związanych z realizacją zawartej umowy ubezpieczenia, w tym zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu
usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422), od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 oraz od innych podmiotów
współpracujących na podstawie umowy w celu obsługi i wykonania umowy ubezpieczenia.
Oświadczam, że otrzymałem, zapoznałem się i akceptuję treść Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie INTER GRUPA oraz Ogólnych Warunków Dodatkowych Ubezpieczeń Grupowych
zatwierdzonych Uchwałą Zarządu TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. nr 16/2011 z dnia 16.06.2011 roku wraz z Aneksem nr 1 zatwierdzonym Uchwałą Zarządu TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. nr 51/2015 z dnia
22.12.2015r. oraz treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia INTER Grupa Assistance/Assistance Plus zatwierdzonych Uchwałą Zarządu TU INTER-ŻYCIE Polska S.A.nr 10/2013 z dnia 23.07.2013 roku
wraz z Aneksem nr 1 zatwierdzonym Uchwałą Zarządu TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. nr 15/2015 z dnia 22.12.2015r. na podstawie, których wnioskuję o zawarcie umowy ubezpieczenia.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacjami dotyczącymi umowy ubezpieczenia, w zakresie rodzajów ryzyk objętych umową ubezpieczenia, warunków ochrony ubezpieczeniowej
i wyłączeń z jej zakresu, zasad dotyczących finansowania ochrony ubezpieczeniowej oraz możliwych przyczyn odmowy wypłaty świadczenia.
Zgody Ubezpieczającego
TAK Wyrażam dobrowolnie zgodę na udostępnianie moich danych osobowych Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 w celach
analitycznych i marketingowych oraz na przetwarzanie przez Administratora danych oraz Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172
moich danych osobowych w celach marketingowych również w przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej.
TAK Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 oraz od Towarzystwa
Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172, przesyłanych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422) w celach marketingu własnego produktów i usług.
TAK Wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego Towarzystwa Ubezpieczeń INTERŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 oraz Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172, zgodnie z
postanowieniami ustawy z dnia 16.07.2004 r. prawo telekomunikacyjne (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 243).
W przypadku wyrażenia przez zgody dane będą udostępnianie przez Administratora danych Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172. Podmiotowi danych przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania oraz prawo pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych, jak również sprzeciwu, które to uprawnienia
przysługują w stosunku do w/w podmiotu.
Miejscowość, data
Pieczęć i podpis Ubezpieczającego
Czytelny podpis Pośrednika
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A., Al. Jerozolimskie 172, 02–486 Warszawa; tel. 022 333 75 00, fax 022 333 75 01; e-mail: [email protected]; Nr KRS 0000012649 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547–17–53–546; Kapitał zakładowy wynosi 20,5 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony.
2z2