FORMULARZ ZGŁOSZENIA AWARII BIS Gwarancja

FORMULARZ ZGŁOSZENIA AWARII BIS Gwarancja Serwisowa
Wariant ubezpieczenia: (np. Premium)
Ubezpieczenie
Nr polisy / certyfikatu:
Dane pojazdu
Marka / Model:
Nr rejestracyjny:
Nr nadwozia VIN:
Dane Ubezpieczonego
Imię i Nazwisko:
Nazwa Firmy:
Adres:
Telefon:
Fax:
Dane Serwisu
Nazwa:
Adres:
Telefon:
Fax:
Dane dotyczące szkody/awarii
Wskazanie licznika (drogomierza) km:
Data szkody/awarii:
Czy była udzielana pomoc Assistance: TAK
NIE
Zaobserwowane nieprawidłowości w pracy pojazdu (objawy awarii) oraz ich okoliczności:
Przewidywany koszt naprawy (Brutto w zł):
Miejscowość, data
Podpis Ubezpieczonego
Pieczątka serwisu dokonującego
zgłoszenia awarii
Wraz ze zgłoszeniem awarii należy przesłać kserokopie dowodu rejestracyjnego, potwierdzeń wykonywanych przeglądów oraz
kosztorys naprawy do Centrum Autoryzacji Szkód WAGAS S.A. nr fax: (22) 635 25 18 lub e-mail: [email protected]