fr.tftLli. ........, dnia Ja, nizej podpisany(a),..EL2\:.ETI|....H.ELE.(.H....*tE

U R I A I )M I f . , l s K\ I\ , : t . \ 1 \. l\ : 1 1r h t r
| ) l r P . \ l i, \ \ l l . N i l . l t l ' K . \ t
oSwIADczENIE MA.IATKOWE
gminy' kierownika jednctki
w6jta, zasttpcy w6jts, sekretarzr gminy, sksrbnih
organizacyjne; gmioy, osoby ztrz{dzrjgcej i czlonka orgrnu zlrr4dzli,eolryo SmiDnQosobQ
p.r*nq oraz osobywydajqcejdecyzjeadministracyjnew imieniu w6jta'
fr.tftLli.
dnia
........,
lmiejscowoSt)
Uwaga:
pr:rwd1' strrrnDcgo i zupclnego
f . O*U" shledajqca oiwiadczenie obowQzanl Je3t do zgodncgo z
wypcfnienioka2d,eiz ntbrYkwpislG !i3
2. JeLeli posrczcg6lne rufiryki nic znrjdujl w konkrctnyu przypcdku zntocowrnh, ndcty
dotYczv".
porzczea6lnych sklednlk6tt
3. Osobr skladajqca o$wiadczcnic obowilzena jcst okrc6lid przyuelclnoSd
i
mejltku
i zobowilzei do nejltku odrpbncgo
majqtkowych, OocnoOOw
obj gtegomatieriskq wsp6lnodcil mrjqtkowl.
l. iiSwLOczenie mrJqtkowe dotyczy mrjltku w kreju i ze gnnic4'
5. Oswisdczeniemajqtkowe obeJmujcr6wnict wicrzytelnofci pieniftne'
nicjewue dotyczlcc
6. W czgsci A oiwLdczenir zrwrfte q ioformrcie iawug w cz$cl B zrl informrcjc
rniclscr
onz
oiwiedczenie
skledejqcego
adresu zemieszkanil
poloienir niertchomo5ci.
czEsc A
I
podpisany(a),..EL2\:.ETI|....H.ELE.(.H....*tE/t,J.nX.teilK.r...tL1.t+p.L
Ja,nizej
rpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzcnia dzidalnofci
U . N r 1 0 6 ,p 2 . 6 7 9 , 2 1 9 9 8 r . N r l l 3 ' p z 7 l 5 i N r 1 6 2 '
. 306 oraz z20OZr. Nr I 13,poa 9t4 i Nr 214, poz. 1806)
m (Da U. z 2001 r, Nr I42, poe l59l zs zrn;),z4odniez
lz{ce w sklad md2qiskiej wsp6lno$ci majntkowej lub
stanowi4cemoj majqtekodrqbnY:
na kwotg:
In.
Posiadamudzialyw sP6lkachhandlowych- nalefi Podadliczbt i
Z tego tytutu
lv.
Posiadam akcje w spolkach handlowych 'nalety podad liczbq i emitenta akcji:
akcje te stanowiq pakiet wiqk
i2-l0o/oakcji w sp6lce:
.€....Do):k €&.::t..........
doclt6dw
w roFugbie-gtyry
Ztego tytulu osiqgn4lem(qtam)
.............'..-[l.c:....0.Q.i!'1.(*.1-......--.
*vsokosci,..............:....
v.
jego maj4tku
Nabylem(am) (nabyl m6j mal2onek,z wylqpzeniernmienia przynalefrregodo
jednostek
samorz4du
odrgbnego)od Skartu Paristwa,innej panstwowejosobyprawnej,
mienie' kt6re
prawnej
nasQpujtFe
osoby
od
komunalnej
lub
zwigk6w
ich
t..yioriu-tn"go,
..-".........
od
kogo:
nabycia'
datg
i
mienia
pod#
opis
pfletargu
n{"zy
pjtegato t6r;"tuw dro4zc
r Ht 2,.1-.........
t|(i.8 ......A0
..............
rrr
v t.
prawnqi przndmiotdzidalno5ci):
l. Prowadzgdzialalno5dgospodarcz4i(nalety podadformg
c?..tt.......
. L=.....00.r.!t
- osobi$cie
........-.[!.c.-...../).
"/................
- wsp6lniez innymiosobami
..D0.iv.c*,x.
2. Zarz4dzamdzialalnodci4gospodarcz4lub jesran prredstawicielempelnomocnikiemtakiej
o"::*::g:::i ::i:::::: :::i::*:::: ::::*ll-- - --Z tego tytulu osi4gn4lem(etam)w roku ubiegtym {och6d
:-1,
i v,.e3
.t:t.r..€......Q.Q.
w roku ubieglymdoch6dw
Z tegotytulu osiqgnqlem(elam)
D.oiy.
..........
I t..€......
3. W fundacjachprowadz4cychdzialalno56gospodarczq:
wysoko$ci:
.Y................
WII.
lnne dochody osi4ganez tSrtuluzafudnienia lub innej dzialalno6cizarobkowej lub zajEd, z
podaniemkwot uzyskiwanychz kaldega tytuhr:......
q!*.,gsrcftt. ...9..'f
/ntors
I
IX.
Skladniki mienia ruchomego o warto$ci powy2ej 10.m0 zlotych (w przypadku pojazd6w
nalety podai markg,modeli rok produkcji):...........
mechanicznych
x.
Zobowiqzaniapieniq2ne o wartoSci powy2ej 10.000 zlotych, w tym zaciqgnigtelcredyty i
po7yczkioraz warunki,najakich znstatyudzielone(wobeckogo, w zwi+ku z jakim zdarzeniem,
.................
w jakiejwysoko6ci):
c?^v
lt.t..+::,.....Dp
slhdem 3rvbeny(rL i! rr poericelt2SS
$ I Kodcltru lrnqo
Powyiszeo6rviedczenic
za podrnie niepnwdy lub zrhJenh prrwdy 3rod |t;r1 posDlrbrb rohold
./*dabr*d**Ld
(podpis)