Tekst jednolity Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach

Projekt pt. Dbamy o tradycj• – budujemy nowocze•nie. Program wsparcia
kierunku budownictwo WSZiA z Zamo•ciu.
w ramach Poddziałania 4.1.2.
„Zwi•kszenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy”
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Tekst jednolity
Regulaminu przyznawania stypendiów w ramach studiów zamawianych
stacjonarnych I stopnia kierunku Budownictwo na Wydziale
Zarz•dzania i Administracji w WSZiA
Projekt pt. ,,Dbamy o tradycj• – budujemy nowocze•nie. Program
wsparcia kierunku budownictwo WSZiA w Zamo•ciu”
w ramach Poddziałania 4.1.2.
„Zwi•kszenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu
dla gospodarki opartej na wiedzy”
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
I. PRZEPISY OGÓLNE
§1
Użyte w Regulaminie określenia i skróty oznaczają:
1. WSZiA – należy przez to rozumieć Wyższą Szkołę Zarządzania i Administracji
z siedzibą w Zamościu.
2. Strona internetowa WSZiA – jest to strona internetowa pod adresem:
www.wszia.edu.pl
3. Projekt - należy przez to rozumieć Projekt pt. ,,Dbamy o tradycję – budujemy
nowocześnie. Program wsparcia kierunku budownictwo WSZiA w Zamościu”
w ramach Poddziałania 4.1.2. „Zwiększenie liczby absolwentów kierunków
o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy” Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki.
4. Regulaminie – oznacza to Regulamin przydzielania stypendiów dla studentów
studiów stacjonarnych na kierunku Budownictwo w Wyższej Szkole Zarządzania
i Administracji w Zamościu.
5. Rektorze – oznacza to Rektora Wyższej Szkoły Zarządzania i Administracji
z siedzibą w Zamościu.
6. Kierunek zamawiany – należy przez to rozumieć kierunek ,,Budownictwo”, studia
stacjonarne na Wydziale Zarządzania i Administracji w WSZiA objęty wsparciem w
ramach Projektu.
7. Umowa dofinansowania Projektu – należy przez to rozumieć umowę zawartą
pomiędzy WSZIA a Ministerstwem Nauki i Szkolnictwa Wyższego na
dofinansowanie Projektu pt. ,,Dbamy o tradycję – budujemy nowocześnie. Program
wsparcia kierunku budownictwo WSZiA w Zamościu”.
§2
1. W Wyższej Szkole Zarządzania i Administracji z siedzibą w Zamościu wprowadza się
,,Program stypendiów dla studentów studiujących na kierunku zamawianym przez
Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego” zwany dalej programem
stypendialnym, w ramach Projektu pt. ,,Dbamy o tradycję – budujemy nowocześnie.
Program wsparcia kierunku budownictwo WSZiA w Zamościu” nr POKL.04.01.0200-004/09-00, przewidzianego do realizacji w WSZiA w latach 2009-2013.
2. Środki na realizację programu stypendialnego pochodzą ze środków Europejskiego
Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu IV „Szkolnictwo wyższe i nauka”
Projekt pt. Dbamy o tradycj• – budujemy nowocze•nie. Program wsparcia
kierunku budownictwo WSZiA z Zamo•ciu.
w ramach Poddziałania 4.1.2.
„Zwi•kszenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy”
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Programu Operacyjnego (PO) Kapitał Ludzki (KL), Działania 4.1 „Wzmocnienie
i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów
kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy”, Poddziałania
4.1.2 „Zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla
gospodarki opartej na wiedzy”.
§3
1. Niniejszy regulamin określa warunki, formy, tryb przyznawania i wypłacania oraz
wysokość stypendium wypłacanego z projektu, dla studentów WSZiA studiujących na
kierunku objętym wsparciem w ramach projektu.
2. Program stypendialny obejmuje wsparciem tylko studentów rozpoczynających studia
w roku akademickim 2009/2010 na kierunku budownictwo studia stacjonarne na
Wydziale Zarządzania i Administracji w WSZIA.
3. Nad sprawną realizacją projektu czuwa personel projektu, w szczególności kierownik
Projektu.
4. Wysokość stypendium na I rok studiów na kierunku budownictwo w roku
akademickim 2009/2010 została określona na poziomie 1000 zł (jeden tysiąc złotych)
miesięcznie dla jednego uprawnionego Studenta.
5. Liczba przyznanych stypendiów na kierunku zamawianym wynika z zapisów umowy
o dofinansowanie projektu zawartej pomiędzy Ministrem Nauki i Szkolnictwa
Wyższego a WSZIA.
§4
1. Student może zostać stypendystą programu stypendialnego na kierunkach
zamawianych, jeżeli:
a) studiuje na kierunku zamawianym przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa
Wyższego w ramach Projektu,
b) jest studentem studiów stacjonarnych na kierunku budownictwo, przy czym
rozpoczął studia wyłącznie w roku akademickim 2009/2010.
c) osiąga wysokie wyniki w nauce,
d) został zakwalifikowany do programu stypendialnego zgodnie z zasadami
określonymi w Regulaminie.
2. O stypendium może się ubiegać student, który studiuje już na innym kierunku
studiów.
3. Student studiujący równocześnie na kilku kierunkach zamawianych (także w różnych
uczelniach), może otrzymać stypendium celowe tylko na jednym z kierunków, według
własnego wyboru. O dokonanym wyborze student informuje w formie pisemnej
dziekana wydziału, na którym odbywa studia na kierunku podstawowym oraz
dziekana wydziału właściwego dla kolejnego kierunku studiów.
II. ORGANY PRZYZNAJ CE STYPENDIA
§5
1. Stypendia przyznawane są przez Komisję Stypendialną, zwaną dalej komisją
stypendialną.
Projekt pt. Dbamy o tradycj• – budujemy nowocze•nie. Program wsparcia
kierunku budownictwo WSZiA z Zamo•ciu.
w ramach Poddziałania 4.1.2.
„Zwi•kszenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy”
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
2. Komisję stypendialną w liczbie czterech osób powołuje Rektor przy czym jednym
z członków komisji powinien być student kierunku budownictwo. W skład komisji
wchodzą:
a)
Przewodniczący Komisji - Dziekan Wydziału Zarządzania i Administracji,
b) Kierownik Projektu – członek Komisji,
c) Sekretarz Komisji Stypendialnej,
d)
Student – Członek Komisji.
3. Kadencja Komisji trwa jeden rok.
4. Nadzór nad Komisją Stypendialną sprawuje odpowiednio Rektor.
§6
1. Przyznanie lub odmowa przyznania stypendium w ramach Projektu następuje w
formie decyzji.
2. Organ przyznający stypendium podejmuje decyzję w terminie do 30 listopada danego
roku akademickiego.
3. Decyzja o przyznaniu stypendium powinna zawierać w szczególności: oznaczenie
wydziału, oznaczenie kierunku zamawianego, datę wydania, odwołanie do podstawy
prawnej, rozstrzygnięcie, krótkie uzasadnienie, pouczenie w jakim trybie przysługuje
odwołanie, podpisy z podaniem imion i nazwisk oraz stanowisk służbowych osób
podejmujących decyzję o przyznaniu stypendium.
§7
1. Od decyzji podjętej przez komisję stypendialną przysługuje Studentowi odwołanie do
Rektora.
2. Odwołanie od decyzji o przyznaniu lub nie przyznaniu stypendium należy składać do
Sekretarza Komisji Stypendialnej w terminie do 14 dni od daty otrzymania tej
decyzji.
3. Sekretarz Komisji Stypendialnej przekazuje odwołanie do instancji odwoławczej,
wraz z decyzją pierwszej instancji.
4. Instancja odwoławcza podejmuje decyzje w terminie 30 dni od daty złożenia
odwołania od decyzji Komisji Stypendialnej.
5. Decyzję wydaną przez komisję stypendialną podpisuje przewodniczący tej komisji lub
działający z jego upoważnienia Kierownik Projektu.
6. Decyzja pierwszej instancji lub instancji odwoławczej musi być skutecznie doręczona
wnioskodawcy przez Sekretarza Komisji Stypendialnej.
§8
Rektor może uchylić decyzję komisji stypendialnej wydaną niezgodnie z przepisami
wyższego rzędu lub niniejszym regulaminem.
III. KRYTERIA I ZASADY PRZYZNAWANIA STYPENDIUM
§9
1. Stypendium przyznawane jest na zasadach konkursowych studentowi, który łącznie
spełnia poniższe kryteria:
a) jest studentem Wyższej Szkoły Zarządzania i Administracji w Zamościu na
kierunku budownictwo,
Projekt pt. Dbamy o tradycj• – budujemy nowocze•nie. Program wsparcia
kierunku budownictwo WSZiA z Zamo•ciu.
w ramach Poddziałania 4.1.2.
„Zwi•kszenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy”
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
b) studiuje w systemie stacjonarnym na studiach I stopnia, przy czym rozpoczął
studia wyłącznie w roku akademickim 2009/2010.
2. Podstawą przyznawania stypendiów dla studentów I roku będzie liczba punktów
osiągnięta podczas procesu rekrutacyjnego zgodnie z zasadami przyjęć na studia
w roku akademickim 2009/2010. Zasady przyznawania punktów podczas procesu
rekrutacji, określa załącznik nr 1 do Regulaminu.
3. Podstawą przyznania stypendiów na II rok studiów i następne lata będzie uzyskanie
przez Studenta wpisu na następny rok studiów, oraz spełnienie niżej wymienionych
warunków tj:
a) zaliczenie w poprzednim roku studiów wszystkich przedmiotów w danym
semestrze w terminach wynikających z Zarządzenia Rektora WSZIA
w sprawie organizacji roku akademickiego i złożenie w danym semestrze
indeksu w dziekanacie w terminie ustalonym w Regulaminie Studiów WSZIA.
b) wpisanie na listę stypendystów (sporządzoną zgodnie z § 10 ust. 2 regulaminu)
na miejscu kwalifikującym do stypendium.
4. Listy osób z wykazem punktów osiągniętych w postępowaniu kwalifikacyjnym
przekazuje Dział Rekrutacyjny do Sekretarza Komisji Stypendialnej.
§ 10
1. Stypendia przyznaje Komisja Stypendialna powołana zgodnie z § 5 Regulaminu.
2. Komisja Stypendialna tworzy listę kandydatów do stypendium na podstawie
uzyskanej przez Studenta średniej ocen za cały rok studiów. Listę stypendystów
Komisja Stypendialna tworzy na podstawie danych przekazanych z Dziekanatu.
3. Przy obliczaniu średniej na dany rok akademicki bierze się pod uwagę oceny
z egzaminów oraz zaliczeń uzyskanych w roku akademickim poprzedzającym rok na
który przyznawane jest stypendium.
4. W przypadku, gdy większa liczba osób uzyska tę samą średnią ocen o miejscu na
liście rankingowej decyduje wyższa średnia ocen z egzaminów uzyskanych w roku
akademickim poprzedzającym rok na który przyznawane jest stypendium.
5. Lista stypendystów, zatwierdzona przez Komisję Stypendialną jest podawana do
wiadomości na stronie internetowej WSZIA oraz w dziekanacie.
6. Zmiana kolejności stypendystów na liście może nastąpić jedynie z powodów
podanych w § 14.
§ 11
1. Przyznanie stypendium wymaga wniosku Studenta, którego wzór określa załącznik nr
2 do Regulaminu”..
2. Stypendium przyznawane jest na okres jednego roku akademickiego, tj. od
października do lipca roku następnego.
3. Na ostatnim semestrze studiów (siódmym), stypendia przyznawane są tylko na ten
semestr (przez okres 5 miesięcy).
4. Dla studentów I roku studiów na kierunku Budownictwo studia stacjonarne
przyznawane są stypendia w liczbie 50% z liczby wszystkich studentów według zasad
określonych w § 9 ust. 2.
5. Stan studentów uprawnionych do stypendium ustala się na dzień 1 października
danego roku akademickiego.
Projekt pt. Dbamy o tradycj• – budujemy nowocze•nie. Program wsparcia
kierunku budownictwo WSZiA z Zamo•ciu.
w ramach Poddziałania 4.1.2.
„Zwi•kszenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy”
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
6. W przypadku nieparzystej liczby wszystkich studentów, liczbę przyznanych
stypendiów zaokrągla się w górę.
7. Stypendia przyznawane są w wysokości 1000 złotych miesięcznie dla jednego
Studenta w roku akademickim 2009/2010.
8. Stypendia są przyznawane przez okres kształcenia na studiach I stopnia, kierunku
Budownictwo studia stacjonarne, po spełnieniu wymagań określonych w § 9
Regulaminu z zastrzeżeniem § 14 Regulaminu.
9. O liczbie i wysokości stypendiów na dany rok akademicki dla studentów studiów
stacjonarnych na kierunku budownictwo będzie decydowała umowa dofinansowania
projektu oraz wytyczne z Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego w tym
zakresie.
10. O liczbie i wysokości stypendiów na dany rok akademicki studenci będą informowani
na stronie internetowej WSZiA.
IV. WARUNKI WYP ATY STYPENDIÓW
§ 12
1. Stypendia wypłacane są w kwotach po 1000 zł dla danego Studenta, w miesięcznych
ratach, zgodnie z zasadami określonymi w Regulaminie.
2. Wypłata stypendium dokonywana jest na podstawie Listy wypłaty stypendium
sporządzanej comiesięcznie przez Sekretarza Komisji Stypendialnej podpisanej przez
Dziekana Wydziału Zarządzania i Administracji.
3. Listy osób uprawnionych do otrzymywania stypendium każdorazowo przed wypłatą
weryfikowane są z listą studentów z Dziekanatu.
4. Wypłata stypendium następuje do 30 dnia danego miesiąca.
5. Wypłata stypendium dokonywana jest w formie przelewu na indywidualne konto
podane przez Studenta.
6. Przyznanie stypendium nie powoduje zawieszenia przyznanego stypendium
socjalnego i stypendium za wyniki w nauce przyznawanych na wydziale na podstawie
odrębnych regulaminów.
V. OBOWI ZKI STYPENDYSTÓW
§ 13
1. Studenci zakwalifikowani do programu stypendialnego zobowiązani są do:
a) podpisania deklaracji uczestnictwa w Projekcie,
b) wypełniania obowiązków wynikających z Regulaminu Studiów WSZIA oraz
dokumentów wewnętrznych WSZIA,
c) przestrzegania zasad określonych w wytycznych do Projektu oraz Umowy
dofinansowania Projektu.
VI. UTRATA PRAWA DO STYPENDIUM
§ 14
1. Decyzję w sprawie pozbawienia prawa do otrzymywania stypendium podejmuje
Komisja Stypendialna na podstawie opinii Kierownika Projektu. W przypadku decyzji
Projekt pt. Dbamy o tradycj• – budujemy nowocze•nie. Program wsparcia
kierunku budownictwo WSZiA z Zamo•ciu.
w ramach Poddziałania 4.1.2.
„Zwi•kszenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy”
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
o pozbawieniu prawa do otrzymywania stypendium, wypłata stypendium nie jest
dokonywana.
2. Utrata prawa do stypendium w trakcie jego pobierania następuje, gdy zostaną
ujawnione takie okoliczności jak:
a) uchybienia ze strony Studenta w postępowaniu o przyznanie stypendium (np.
przedstawienie nieprawdziwych dokumentów),
d) skreślenia z listy studentów,
e) zmiany kierunku studiów,
f) nie uzyskanie zaliczenia semestru lub roku w terminie określonym w
Regulaminie Studiów.
g) ukarania przez Komisję Dyscyplinarną ds. studentów WSZiA karą nagany,
nagany z ostrzeżeniem lub zawieszeniem w prawach studenta.
3. Przyznane studentowi stypendium zostaje zawieszone z dniem wydania przez
dziekana decyzji o :
1) skreśleniu z listy studentów, przy czym:
− student traci prawo do zawieszonego stypendium z dniem uprawomocnienia
się decyzji o skreśleniu w trybie przewidzianym przez Regulamin Studiów
w WSZIA,
− jeżeli decyzja o skreśleniu zostaje uchylona, zawieszone stypendium zostaje
wypłacone w najbliższym terminie wypłat dla studentów.
2) wpisie warunkowym na następny semestr , do czasu uzyskania zaliczenia z
przedmiotów objętych wpisem warunkowym.
4. Student traci prawo do stypendium wskutek okoliczności wskazanych powyżej,
począwszy od następnego miesiąca po dacie ww. zdarzeń.
5. Stypendia na dany rok akademicki są wypłacane Studentom w miesiącu uzyskania
środków przez Uczelnię w ramach Projektu od Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa
Wyższego.
6. W przypadku nieuzyskania przez WSZIA środków na realizację projektu, stypendium
może nie zostać wypłacone. W takim przypadku studentowi nie przysługuje prawo
dochodzenia roszczeń od WSZiA.
7. Student wyjeżdżający za granicę w ramach programów współpracy międzynarodowej
uczelni, może otrzymywać stypendium. Decyzję w tej sprawie podejmuje Komisja
Stypendialna. Od jej decyzji przysługuje odwołanie do Rektora.
VII. POSTANOWIENIA KO•COWE
§15
1. Niniejszy Regulamin nadany został przez Rektora Uczelni i podlega zatwierdzeniu
przez ministra właściwego do spraw szkolnictwa wyższego po zasięgnięciu opinii
Rady Głównej Szkolnictwa Wyższego.
2. Zmiany do Regulaminu mogą być dokonywane przez Rektora i wchodzą w życie na
zasadach określonych w ust. 1.
Rektor
Wyższej Szkoły Zarządzania
i Administracji w Zamościu
Projekt pt. Dbamy o tradycj• – budujemy nowocze•nie. Program wsparcia
kierunku budownictwo WSZiA z Zamo•ciu.
w ramach Poddziałania 4.1.2.
„Zwi•kszenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy”
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
dr inż. Jan Andreasik
Załącznik nr 1 do Regulaminu
Zasady przyznawania stypendium dla studentów I roku na kierunku Budownictwo, tryb
stacjonarny
1. Komisja stypendialna w toku postępowania kwalifikacyjnego korzysta z wyników procesu
rekrutacji do WSZiA w zakresie liczby punktów zgromadzonych przez każdego studenta
za wyniki egzaminów maturalnych.
2. Przyjmuje się następujące zasady punktacji za wyniki egzaminów maturalnych:
1) Dla nowej matury – wyniki z wymaganych przedmiotów części zewnętrznej
(pisemnej) egzaminu maturalnego wyrażone w skali procentowej zamienione zostają
na punkty:
•
z poziomu podstawowego procent wyniku = liczbie punktów,
•
z poziomu rozszerzonego procent wyniku = podwojonej liczbie punktów.
2) Dla starej matury – oceny ze świadectw ukończenia szkoły i świadectw dojrzałości:
Nowa skala ocen
Punkty
Stara skala ocen
Punkty
Celujący
6
Bardzo dobry
5
Bardzo dobry
5
Dobry
4
Dobry
4
Dostateczny
3
Dostateczny
3
Dopuszczający
0
3) Dla matury zdawanej na Ukrainie – wyniki z wymaganych przedmiotów egzaminu
maturalnego wyrażone w skali 1-12 poddawane są punktacji jak dla starej matury
z nową skalą ocen:
Ocena
1-3
4
5-6
7-8
9-10
11-12
Liczba punktów
0
1
3
4
5
6
3. W celu ustalenia wspólnej listy rankingowej dla studentów, którzy zdawali starą maturę,
nową maturę oraz dla studentów, którzy zdawali maturę na Ukrainie, wprowadza się
współczynnik skali WS.
4. Współczynnik WS przeskalowuje zakres punktów możliwych do uzyskania przez
studentów, którzy zdawali starą maturę i studentów, którzy zdawali maturę za granicą do
zakresu punktów możliwych do uzyskania przez studentów, którzy zdawali nową maturę
na poziomie podstawowym.
5. Współczynnik WS oblicza się następująco:
Projekt pt. Dbamy o tradycj• – budujemy nowocze•nie. Program wsparcia
kierunku budownictwo WSZiA z Zamo•ciu.
w ramach Poddziałania 4.1.2.
„Zwi•kszenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy”
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
1) Dla starej matury, ze starą skalą ocen
WS =
N P max 300
=
= 10,3
S S max
29
2) Dla starej matury, z nową skalą ocen
WS =
N P max 300
=
= 8,8
S N max
34
3) Dla matury zdawanej za granicą
WS =
N P max 300
=
= 8,8
M U max
34
gdzie:
NPmax – maksymalna liczba punktów możliwa do uzyskania przez studentów, którzy
zdawali nową maturę na poziomie podstawowym (300);
SSmax – maksymalna liczba punktów możliwa do uzyskania przez studentów, którzy
zdawali starą maturę ze starą skalą ocen (29);
SNmax – maksymalna liczba punktów możliwa do uzyskania przez studentów, którzy
zdawali starą maturę z nową skalą ocen (34);
MUmax – maksymalna liczba punktów możliwa do uzyskania przez studentów, którzy
zdawali maturę za granicą (34).
6. Dla nowej matury, zarówno dla poziomu podstawowego, jak i rozszerzonego,
współczynnik WS przyjmuje wartość 1.
7. W celu obliczenia liczby punktów (LSTYP) potrzebnych do ustalenia wspólnej listy
rankingowej, dokonywane jest przeliczenie punktów uzyskanych przez studentów na
etapie rekrutacji (LREK) według poniższego wzoru:
LSTYP = WS ⋅ LREK
8. Przyznawanie stypendiów na I rok studiów odbywać się będzie w kolejności wynikającej
z wielkości liczby punktów LSTYP uzyskanych w postępowaniu kwalifikacyjnym.
Projekt pt. Dbamy o tradycj• – budujemy nowocze•nie. Program wsparcia
kierunku budownictwo WSZiA z Zamo•ciu.
w ramach Poddziałania 4.1.2.
„Zwi•kszenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy”
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Załącznik nr 2
Wniosek o przyznanie stypendium
w ramach Projektu
,,Dbamy o tradycję – budujemy nowocześnie.
Program wsparcia kierunku budownictwo WSZiA w Zamościu”
Nazwisko i imię Studenta ............................................................................................................
Nr albumu ....................................................................................................................................
Do Komisji Stypendialnej na Wydziale Zarządzania i Administracji
Wyższej Szkoły Zarządzania i Administracji z siedzibą w Zamościu
Zwracam się z prośbą o przyznanie stypendium na kierunku Budownictwo na Wydziale
Zarządzania i Administracji w WSZiA w ramach Projektu ,,Dbamy o tradycję – budujemy
nowocześnie. Program wsparcia kierunku budownictwo WSZiA w Zamościu” zgodnie z
zasadami określonymi w Regulaminie przyznawania stypendiów w ramach studiów
zamawianych stacjonarnych I stopnia kierunku Budownictwo na Wydziale Zarządzania
i Administracji w WSZiA Projekt pt. ,,Dbamy o tradycję – budujemy nowocześnie. Program
wsparcia kierunku budownictwo WSZiA w Zamościu”
......................................
(podpis i data)