Załącznik nr 4a - Uniwersytet Zielonogórski

Z a ł ą c z n i k n r 4 a d o r e g u l a m i n u p o m o c y m a t e r i a l n e j d l a s t u d e n t ó w i d o k t o r a n t ó w U n i w e r s yt e t u Z i e l o n o g ó r s k i e g o
Z a r z ą d z e n i e n r 1 8 R e k t o r a U n i w e r s yt e t u Z i e l o n o g ó r s k i e g o z d n i a 2 2 l u t e g o 2 0 1 0 r .
* niepotrzebne skreślić
data złoŜenia wniosku ...............................................
podpis pracownika dziekanatu ..................................
Wniosek o przyznanie stypendium za wyniki w nauce
na rok akademicki ............/..............
1. studentowi I roku studiów drugiego stopnia, który ukończył studia pierwszego stopnia na innej uczelni*
bądź innym wydziale UZ*
2. studentowi, który przeniósł się z innej uczelni* lub z innego wydziału UZ*
Imię i nazwisko studenta/doktoranta*............................................................................................ data urodzenia ................................
Obywatelstwo .........................................
Wydział .................................................. kierunek .................................................. stopień studiów ........................................................
rok studiów .................................. semestr .................................... nr albumu ................................... studia stacjonarne/ niestacjonarne*
Adres zamieszkania w okresie studiów (DS.-nr, kwatera prywatna, dom rodzinny) *:
......................................................................................................................................................................................................................
Adres stałego zamieszkania studenta/ doktoranta* i adres do korespondencji, jeŜeli jest inny niŜ adres stałego zamieszkania:
.........................................................................................................................................................................................................................
(ulica, kod - miejscowość, gmina, województwo, telefon)
Dane dotyczące dotychczasowych studiów:
1. nazwa uczelni: .......................................................................................................................................................................................
2. wydział / kierunek: ................................................................................................................................................................................
3. okres studiów od ......................................................................... do .....................................................................................................
4. data ukończenia studiów pierwszego stopnia ........................................................................................................................................
Średnia ocen
Wyszczególnienie
Średnia ocen z ostatnich dwóch zaliczonych semestrów, z
wyłączeniem ocen za pracę dyplomową i egzamin dyplomowy
potwierdzona zaświadczeniem wystawionym przez pracownika
dziekanatu wydziału, na którym student ukończył studia I stopnia
(studia zawodowe)
(dotyczy wniosku z tytułu 1 )
Średnia ocen z ostatnich dwóch zaliczonych semestrów
potwierdzona zaświadczeniem wystawionym przez pracownika
dziekanatu wydziału, na którym student studiował
(dotyczy wniosku z tytułu 2 )
Skala ocen obowiązująca na uczelni, w której student studiował
(zgodnie z regulaminem studiów uczelni)
wypełnia student
wypełnia pracownik dziekanatu
data i podpis
Informuję, Ŝe nie złoŜyłam(em) wniosku/ złoŜyłam(em) wniosek* o przyznanie stypendium ministra za osiągnięcia
w nauce w roku akademickim ………………...
.........................................................
data i podpis studenta
Proszę o dokonanie przelewu stypendium na rachunek:
Nazwa i adres banku
nr
rachunku
OŚWIADCZENI E
O ś w i a d c z a m, Ŝe podane wyŜej informacje są prawdziwe oraz Ŝe zapoznałem się z regulaminem pomocy materialnej dla studentów i doktorantów Uniwersytetu
Zielonogórskiego.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity - Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyraŜam zgodę
na gromadzenie i przetwarzanie przez Uniwersytet Zielonogórski moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałam(em) poinformowana(y)
o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.
..........................................................
data i podpis studenta
Z a ł ą c z n i k n r 4 b d o r e g u l a m i n u p o m o c y m a t e r i a l n e j d l a s t u d e n t ó w i d o k t o r a n t ó w U n i w e r s yt e t u Z i e l o n o g ó r s k i e g o
Z a r z ą d z e n i e n r 1 8 R e k t o r a U n i w e r s yt e t u Z i e l o n o g ó r s k i e g o z d n i a 2 2 l u t e g o 2 0 1 0 r .
* niepotrzebne skreślić
data złoŜenia wniosku ................................................
podpis pracownika dziekanatu ...................................
Wniosek o przyznanie stypendium za wyniki w nauce n a rok akademicki ............/.............
doktorantowi po I roku studiów doktoranckich
Imię i nazwisko doktoranta ................................................................................... data urodzenia ............................................................
Obywatelstwo ................................................................................................................................................................................................
Wydział ..................................................... dyscyplina nauki ................................................................................ nr albumu .....................
Adres stałego zamieszkania doktoranta i adres do korespondencji, jeŜeli jest inny niŜ adres stałego zamieszkania
.....................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
(ulica, kod - miejscowość, telefon)
Wpisany na semestr zimowy / letni* roku akademickiego ..................................
...................................................
podpis kierownika dziekanatu
I.
Średnia ocen w ostatnich dwóch zaliczonych semestrach (wyliczona z dokładnością 0,01)
S=
...................................................
podpis kierownika dziekanatu
II.
A) Wykaz publikacji zawartych w SKEP
Punkty
0.
1.
2.
3.
4.
Suma punktów wg SKEP
N=
...................................................
podpis kierownika studiów doktoranckich
B) Wykaz referatów wygłoszonych na konferencjach naukowych
Potwierdzenie przez kierownika (×)
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Liczba (wypełnia kierownik studiów doktoranckich) K =
...................................................
podpis kierownika studiów doktoranckich
C) Ocena postępów w pracy naukowej i przygotowaniu rozprawy doktorskiej
Skala: 0 (brak, nikłe), 1 (znaczące), 2 (bardzo duŜe).
T=
…………...................................................
podpis kierownika studiów doktoranckich
III.
Ocena zaangaŜowania w pracę dydaktyczną
Skala: 0 (brak, nikłe), 1 (znaczące), 2 (bardzo duŜe)
D=
…………...................................................
podpis dziekana wydziału
P = S + min{0,4N + 0,4K; 4} + 0,25T + 0,25D
…………...................................................
data i podpis doktoranta
Proszę o dokonanie przelewu stypendium na rachunek:
Nazwa i adres banku
nr
rachunku
O Ś WI AD C ZE N I E
O ś w i a d c z a m, Ŝe podane wyŜej informacje są prawdziwe oraz Ŝe zapoznałam(em) się z regulaminem pomocy materialnej dla studentów i doktorantów Uniwersytetu
Zielonogórskiego.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity - Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyraŜam zgodę
na gromadzenie i przetwarzanie przez Uniwersytet Zielonogórski moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałam(em) poinformowana(y)
o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.
.......................................................................................
data i podpis doktoranta