Załącznik nr 5- Formularz PO/02/F-05 Protokół - MWG

Załącznik nr 5- Formularz PO/02/F-05
Protokół/zlecenie pobrania próbek do kontroli higieny
Nazwa zleceniodawcy…………………………………………………………………
Adres……………………………………………………………………………
Miejsce poboru…………………………………………………………………
Osoba kontaktowa/tel…………………………………………………………..
Data/godz. pobrania.............................................................................................
L.p
Miejsce poboru/metoda poboru (tabela nr 2)*
Parametr
(tabela nr 1)*
Wielkość badanej
powierzchni
.................................
..........................................
...................................
podpis pobierającego
podpis osoby odbierającej
podpis zleceniodawcy
* wybrać właściwą liczbę porządkową z poniższych tabel
.
Wydanie 09 z dnia 01.07.2012
Strona 1 z 2
Załącznik nr 5- Formularz PO/02/F-05
Protokół/zlecenie pobrania próbek do kontroli higieny
Tabela nr 1
L.p
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Parametr
Salmonella sp.
Listeria monocytogenes
Listeria sp.
Enterobacteriaceae: a) płytka kontaktowa
b) wymazówka
c) metoda niszcząca/wycinek
Ogólna liczba drobnoustrojów: a) płytka kontaktowa
b) wymazówka
c) metoda
niszcząca/wycinek
Grupa coli
Gronkowce koagulazo-dodatnie
Pleśnie i drożdże
E. coli
Metoda badawcza
Tabela nr 2
L.p
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Metoda poboru
Płytka kontaktowa
Wymazówka
Gąbka (tampon, tkanina)
Metoda niszcząca/wycinek
Metoda z zastosowaniem gąbki- tusze
Metoda nieniszcząca
Norma
Data i godzina dostarczenia próbki do laboratorium:………………………………………….
Temperatura odczytana z próbki kontrolnej umieszczonej w termotorbie po dostarczeniu próbek do laboratorium/nr
termometru:………………………………………………………………...……………………………………………
Opakowanie sterylne: tak/nie*
Przydatność próbek do badań: tak/nie*
...............................................................
data i podpis osoby przyjmującej próbki
.
Wydanie 09 z dnia 01.07.2012
Strona 2 z 2