Wniosek o przyznanie miejsca w domu studenckim
Transkrypt
Wniosek o przyznanie miejsca w domu studenckim
Załącznik 1 Strona 1/3 Wypełnia osoba przyjmująca wniosek Data wpłynięcia Osoba przyjmująca Adnotacje Wniosek o przyznanie miejsca w domu studenckim Białe pola wypełnia wnioskodawca Imię i nazwisko Adres stałego zamieszkania Numer telefonu Nr albumu Wydział Nauk Pedagogicznych Stosowanych Nauk Społecznych Kierunek studiów Rok studiów Zwracam się z prośbą o przyznanie miejsca w: DS. Jelonek DS. Rogaś DS. Sarna DS. tzw. „Stara zabudowa” W przypadku nie otrzymania miejsca w zaznaczonym przeze mnie Domu Studenta, proszę o zakwaterowanie mnie w: O miejsce w w/w DS. ubiegam się: na cały rok akademicki 2016 – 2017 na okres od do Miesięczny dochód na jednego członka rodziny wynosi zł (netto) Mieszkam w miejscowości oddalonej od Warszawy o Km Codzienny czas dojazdu w jedną stronę wynosi godz. W domu studenta mieszkam od Nie pobieram stypendium Pobieram stypendium: W wysokości (Wpisać rodzaj pobieranego stypendium) Moja rodzina składa się z n/w osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i imię Rok urodz. Stopień Pokrewieństwa Miejsce pracy lub nauki Strona 2/3 Uzasadnienie: Do wniosku dołączam następujące dokumenty : Świadomy odpowiedzialności karnej, oświadczam, że zawarte w podaniu informacje dotyczące mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym są pełne i zgodne ze stanem mojej rodziny. Jednocześnie zobowiązuję się do zamieszkania i zameldowania w przyznanym mi Domu Studenta do 1 października br., nieodstępowania przyznanego mi miejsca osobom nieuprawnionym oraz przestrzegania regulaminu mieszkańca DS. W przypadku rezygnacji z DS przed upływem zadeklarowanego terminu należy powiadomić władze uczelni. Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Komisję Socjalno‐Bytową Akademii Pedagogiki Specjalnej (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Data i miejsce Podpis Strona 3/3 Wypełnia Komisja Socjalno‐Bytowa Decyzja Komisji Socjalno‐Bytowej Komisja nie przyznaje miejsca w DS z powodu: Komisja przyznaje miejsce w: DS. Jelonek DS. Rogaś DS. Sarna DS. tzw. „Stara zabudowa” na cały rok akademicki 2015/2016 na okres od Warszawa, dnia do Podpis przewodniczącego Komisji