ZGŁOSZENIE ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA

_____________________________
miejscowość i data
ZGŁOSZENIE ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA
Wydział Architektury i Budownictwa
Starostwa Powiatu Wrocławskiego
ul. T Kościuszki 131, 50-440 Wrocław
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA Tel…………………………………….
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
Kod pocztowy:
_________________________
Nr lokalu:
Nr domu:
______________________________________________ _______ _______
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
Kod pocztowy
_________________________
Nr domu:
Nr lokalu:
______________________________________________ _______ _______
Na podstawie art. 71 ust.4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst
Dz. U. z 2006r., Nr 156, poz. 1118)
ZGŁASZAM ZMIANĘ SPOSOBU UŻYTKOWANIA
C DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU**
DOTYCHCZASOWY SPOSÓB UŻYTKOWANIA
ZAMIERZONY SPOSÓB UŻYTKOWANIA
Miejscowość inwestycji:
Ulica*/Plac*
Nr domu:
Nr działki/ działek
Obręb:
Gmina
Arkusz mapy:
PRZEWIDYWANY TERMIN ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA
1.
2.
Niepotrzebne skreślić
W przypadku, o którym mowa w art. 71 ust. 1 pkt 2
Nr lokalu:
D
OPŁATA SKARBOWA
nie podlega
(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty pola oznaczone
kolorem szarym wypełnia pracownik)
art. 2 ust. 1 pkt 2
art. 7
budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia
i budowle z nim związane)
□
pkt 2
jednostki budżetowe
□
pkt 3
jednostki samorządu terytorialnego
□
ppkt 3
pełnomocnictwo dla małżonka, wstępnego, zstępnego, rodzeństwa
zwolnienie
□
załącznik
cz. IV pkt 9
inne przypadki przewidziane ustawą art................................
kwota
pobrana
pełnomocnictwo
17 zł
zaświadczenie
(za każde)
suma
17 z ł x
należna
dopłata
□
□
zwrot
zweryfikowano
wysokość pobranej
opłaty
podpis i pieczęć
potwierdzenie
nr pokwitowania
data wpłaty
podpis i pieczęć
osoby przyjmującej
przyjęcia opłaty
Urząd Miejski Wrocławia
03 1090 2398 0000 0006 0800 3288
dopłaty
Urząd Miejski Wrocławia
03 1090 2398 0000 0006 0800 3288
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej
z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225 poz. 1635)
Ilość
E DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM:*
OPRACOWANIE ZAWIERAJĄCE:
opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości (działki
budowlanej) i innych obiektów budowlanych na działce wnioskodawcy i działkach sąsiednich, z oznaczeniem
części obiektu, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania
1.
2.
zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego, jego konstrukcję,
dotychczasowe i zamierzone przeznaczenie, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i
rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby również danymi technologicznymi
3.
oświadczenie o posiadaniu prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
4.
zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu
budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo
ostateczną decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu w przypadku braku obowiązującego
miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
ekspertyzę techniczną wykonaną przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w
odpowiedniej specjalności lub przez rzeczoznawcę budowlanego w zakresie obejmującym
odpowiednią specjalność,2)
5.
6.
pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora.1)
7.
w zależności od potrzeb dowody uzyskania wymaganych przepisami szczególnymi uzgodnień, pozwoleń, opinii
lub innych dokumentów,1) ( Dz. U.113 poz. 954 z 27.06.2005r.)
decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia zgodnie ze zmianą do ustawy
– Prawo ochrony środowiska z dnia 18.05.2005r.- ( Dz. U.113 poz. 954 z 27.06.2005r.)
8.
dowód wpłaty opłaty skarbowej
Pouczenie:
1) Do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy
organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu nie później niż po upływie dwóch lat od określonego w zgłoszeniu
terminu ich rozpoczęcia.
2) Dokonanie zgłoszenia, o którym mowa w ust. 2, po zmianie sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części
nie wywołuje skutków prawnych
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z pouczeniem zawartym w druku zgłoszenia
................................................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
1.
2.
Niepotrzebne skreślić
W przypadku, o którym mowa w art. 71 ust. 1 pkt 2