wniosek o pozwolenie na użytkowanie

miejscowość i data
WNIOSEK O POZWOLENIE NA UŻYTKOWANIE
DOLNOŚLĄSKI WOJEWÓDZKI INSPEKTOR
NADZORU BUDOWLANEGO we WROCŁAWIU
ul. J.E. Purkyniego 1, 50-155 Wrocław
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa
Kod pocztowy, Miejscowość
Nr telefonu
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Kod pocztowy, Miejscowość
Nr telefonu
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Na podstawie art. 55 i art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane
WNOSZĘ O WYDANIE DECYZJI O POZWOLENIU NA UŻYTKOWANIE
OBIEKTU BUDOWLANEGO
C DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU
nazwa obiektu budowlanego lub jego części, rodzaj obiektu (określenie przedmiotu i zakresu wniosku)
adres obiektu budowlanego
*nr decyzji o pozwoleniu na budowę nr
z dnia
wydana przez
*zgłoszenie budowy
data złożenia zgłoszenia
nazwa oragnu przyjmującego zgłoszenie
Nr działki
Arkusz mapy
Obręb
1
D DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*
Ilość
1. oryginał dziennika budowy
2.
oświadczenie kierownika budowy (potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru
inwestorskiego w przypadku nieistotnych zmian od zatwierdzonego projektu lub warunków
pozwolenia na budowę dokonanych podczas wykonywania robót)
3. oświadczenie inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych
4. oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56
5. protokoły badań i sprawdzeń
6
dokumentację geodezyjną, zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej oraz
informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub
terenu lub odstępstwach od tego projektu
7. potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy
kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z
8.
naniesionymi zmianami, uzupełniający opis
pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora wraz z potwierdzeniem
9.
uiszczenia opłaty skarbowej za złożone pełnomocnictwo
10. potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie
11. inne dokumenty:
podpis inwestora lub pełnomocnika inwestora
*
niepotrzebne skreślić
2