Fizjoterapia NTM - fizjoterapeutom.pl
Transkrypt
Fizjoterapia NTM - fizjoterapeutom.pl
FIZYKOTERAPIA Fizjoterapia NTM W poprzedniej części naszych rozważań dotyczących fizjoterapii nietrzymania moczu (NTM) u kobiet (Zastosowanie elektrostymulacji w przypadkach NTM u kobiet, „RwP”, 4/07) zwróciliśmy uwagę na czynniki wpływające na ryzyko wystąpienia NTM, podstawowe zagadnienia anatomii układu moczowo-płciowego oraz podstawowe zasady wykonywania zabiegu elektrostymulacji. W tej części przedstawiamy wyniki polskich badań epidemiologicznych, zasady nauki ćwiczeń Kegla, rodzaje ćwiczeń z zastosowaniem metody biofeedbacku oraz trening pęcherza moczowego. N ietrzymanie moczu jest uznawane za chorobę społeczną. W Polsce do tej pory nie wykonano kompleksowych badań oceniających częstość występowania NTM w naszej populacji. Bielicki i wsp. w swoich badaniach przeprowadzonych w grupie 573 kobiet w wieku 17-73 lat stwierdzili, że NTM wystąpiło u 28,8% badanych. W badaniach retrospektywnych przeprowadzonych w Instytucie Położnictwa i Chorób Kobiecych Akademii Medycznej w Białymstoku poddano analizie ankiety wypełnione przez 200 kobiet w wieku 28-42 lat, które odbyły poród drogą naturalną w latach 1990-1999. Ankieta zawierała pytania o: wiek w trakcie porodu i badania, wyliczony BMI, czas trwania ciąży, masę urodzeniową noworodka, czas trwania I i II fazy porodu, czas obserwacji po porodzie, przyrost masy ciała w ciąży oraz o pomiary pelwimetryczne. Dodatkowo zebrano informacje o charakterze pracy, stylu życia, momencie pojawienia się nietrzymania moczu, oraz objawach i okolicznościach towarzyszących nietrzymaniu moczu, a także przeprowadzono wywiad rodzinny nietrzymania moczu. Czynniki ryzyka NTM Wyniki tych badań były zaskakujące. Mimo stosunkowo młodego wiek u kobiet biorących udział w badaniach, aż 36% z nich zdeklarowało nietrzymanie moczu i zaburzenia dyzuryczne. Zidentyfikowano też 10 podstawowych czynników ryzyka wystąpienia NTM. Najistotniejsze okazało się występowanie NTM w wywiadzie rodzinnym. Przypuszcza się, że czynnik ten ma charakter dziedziczny i polega na zaburzeniu genetycznym odpowiadającym za nieprawidłową budowę tkanki łącznej, a szczególnie kolagenu. Wzmacnia to efekt niekorzystnych pod względem ilościowym i jakościowym przemian kolagenu po porodzie. Polega on na zastąpieniu kolagenu I typu przez kolagen III typu w procesach gojenia się między innymi przeciążonych podczas porodu powięzi miednicy. Ten genet yczny czynnik zaburzenia tworzenia tkanki łącznej może być również przyczyną występowania wśród czynników ryzyka rozstępów skórnych, przepuklin i żylaków odbytu. Innymi czynnikami ryzyka zidentyfikowanymi w tych badaniach, w kolejności od najsilniejszego do najsłabszego, są: – nietrzymanie moczu w ciąży, – częste infekcje dróg moczowych, – palenie papierosów, – dźwiganie ciężarów, – występowanie uderzeń gorąca, – wydłużony II okres porodu. Oprócz wyżej wymienionych czynników ryzyka wystąpienia NTM w piśmiennictwie zwraca się uwagę na wiele innych przyczyn (niektóre z nich opisano w pierwszej części artykułu). Wydaje się, że nietrzymanie moczu u kobiet ma najczęściej charakter wieloczynnikowy, począwszy od zaburzeń genetycznych, poprzez zaburzenia metaboliczne i hormonalne, a skończywszy na urazach mechanicznych. Ważny jest fakt, że tylko niektóre czynniki mają charakter trwały, nieulegający zmianom. Natomiast większość czynników można i należy modyfikować poprzez odpowiednio zaplanowaną profilaktykę. Do profilaktyki pierwotnej zapobiegającej wystąpieniu zaburzeń możemy zaliczyć szybkie i skuteczne leczenie infekcji nie tylko dróg moczowych, unikanie ciężkiej pracy fizycznej, ograniczanie używek, a zwłaszcza palenia papierosów, i wczesne leczenie objawów menopauzy. Działania fizjoterapeutyczne należy wprowadzać nie tylko w ramach profilaktyki wtórnej, ale i pierwotnej. W szczególności będzie to dotyczyć kobiet po pierwszym porodzie. We Francji, w niektórych ośrodkach ginekologiczno-położniczych, każda kobieta po porodzie ma spotkanie z fizjoterapeutą, który uczy ją napinania mięśni dna miednicy oraz w sytuacji wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń siły mięśniowej wykonuje elektrostymulację REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008 37 FIZYKOTERAPIA tych mięśni przy użyciu elektrody dopochwowej. Takie działania umożliwiają jak najszybsze wprowadzenie właściwie wyuczonych ćwiczeń w codzienny rytm życia kobiety. Jest to również moment, kiedy kobieta nie ma trudności z identyfikacją tych mięśni i nauką ich izolowanego napinania. Metody zachowawczego leczenia NTM wchodzące w zakres fizjoterapii to przede wszystkim ćwiczenia Kegla, elektrostymulacja i biofeedback. miednicy: „Usiądź. Licząc wolno od 1 do 10, zacznij zaciskać mięśnie pośladków, a następnie kolejno wszystkie mięśnie znajdujące się wyżej, aż do miednicy”. Napinanie mięśni pośladkowych powoduje wprawdzie na zasadzie synergii wzrost napięcia mięśni dna miednicy, ale nie jest to skurcz aktywny mięśni dna miednicy. Najczęściej zalecenia ograniczają się do stwierdzenia „skurczyć mięśnie dna miednicy”, co najczęściej kończy się napinaniem mięśni brzucha i przepony. Silne napinanie tych mięśni tłoczni brzusznej może spowodować nasilenie się objawów nietrzymania moczu, a nawet obniżania narządów miednicy. Aby zwizualizować pacjentce napięcie mięśni dna miednicy, oprócz perineomiometru można zastosować różne urządzenia pomocnicze. Biofeedback z pomiarem elektromiograficznym Obecnie najpopularniejszą metodą nauki właściwego skurczu mięśni dna miednicy jest biofeedback z pomiarem elektromiograficznym. Do pomiaru używa się elektrody EMG dopochwowej (później może być ona używana do elekĆwiczenia Kegla trostymulacji). Elektroda umieszczona W wielu poradnikach możemy znaleźć w pochwie rejestruje skurcze mięśni różne opisy ćwiczeń Kegla. Często są one pochwy. Podczas pomiaru należy konskomplikowane, a czasami wręcz trudne trolować rozluźnienie mięśni brzucha do zrozumienia: „Stań i pośladków. Pacjentka na czworakach, oprzyj obserwuje zmiany aksię na przedramionach. tywności elektrycznej Obecnie najpopularniejszą metodą Głowę połóż na dłomięśni dna miednicy nauki właściwego skurczu mięśni niach, kolana rozstaw na monitorze kompunieco szerzej niż szerotera podczas ich napidna miednicy jest biofeedback kość bioder. Następnie nania i rozluźniania z pomiarem elektromiograficznym. napnij mięśnie podsta(rys. 1). wy miednicy i wykonuj Tak wyedukowana wolne okrężne ruchy pacjentka może rozbiodrami – dziesięć razy w jedną i po Kegel w swojej pracy opublikowanej począć wykonywanie ćwiczeń Kegla. chwili dziesięć razy w drugą stronę, w „American Journal of Obstetrics and Mogą być one wykonywane w różnych głęboko przy tym oddychając”. Czasami Gynecology” w 1948 roku opisał ćwi- pozycjach. W przypadku osłabionych zalecane ćwiczenia mogą być wręcz czenia mięśni dna miednicy za pomocą mięśni dna miednicy ćwiczenia powinny szkodliwe: „Ćwiczenia Kegla polegają perineomiometru. Jest to rodzaj balonika być wykonywane w pozycjach leżących na kilkakrotnym w ciągu dnia napinaniu wkładanego do pochwy, który wskazuje (odciążeniowych). Wraz ze wzrostem mięśni okolicy odbytu i pochwy i utrzy- wartość ciśnienia wytwarzanego przez siły mięśni można przejść do pozycji maniu około 8-10 sekund. Ćwiczenie to kurczące się mięśnie pochwy za pomocą stojącej. Ćwiczenia muszą być wykonymożna wykonywać również w trakcie od- słupa rtęci. Pacjentka miała możliwość ob- wane kilka razy dziennie, początkowo po dawania moczu”. Takie zatrzymywanie serwacji efektów skurczów, co pomagało 10-12 skurczów, oddzielonych od siebie strumienia moczu wiąże się z ryzykiem jej w identyfikacji właściwych mięśni dna przerwą trwającą co najmniej tyle co wytworzenia czynnościowej przeszkody miednicy. Były to klasyczne ćwiczenia skurcz. W miarę poprawy stanu kliniczw oddawaniu moczu, co może spowodo- z zastosowaniem metody biofeedback. nego (kontrola trzymania moczu podczas wać poważne zaburzenia, takie jak: Jest to w zasadzie jedyna metoda, która ćwiczeń ogólnych o umiarkowanym ob– zaleganie moczu w pęcherzu, umożliwia właściwą naukę świadomego, ciążeniu) należy wprowadzić 1 lub 2 razy – nawrotowe infekcje dróg moczowych, izolowanego napinania mięśni dna mied- w tygodniu ćwiczenia grupowe, których – częstomocz, nicy. Tak więc jakiekolwiek ćwiczenia bez celem będzie zwiększenie ruchomości – ból podczas mikcji. umiejętności prawidłowego napinania w stawach biodrowych i kręgosłupa oraz Inne ćwiczenia dotyczą mięśni syner- mięśni dna miednicy są bezskuteczne, wzrost ogólnej sprawności fizycznej, gistycznych, a nie samych mięśni dna a czasami wręcz szkodliwe. przeplatane ćwiczeniami Kegla. Rys. 1. Zapis EMG skurczu i rozluźnienia mięśni dna miednicy 38 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008 Rys. 2. ETS – Electromyografic Triggered Stimulation FIZYKOTERAPIA Technika ETS Nową techniką, łączącą w jednym zabiegu ćwiczenia napinania mięśni dna miednicy pod kontrolą EMG-biofeedback z elektrostymulacją, jest technika ETS – Electromyografic Triggered Stimulation. Pac jentka obser wuje na ekranie aktywność mięśni i stara się pokonać ustalony próg zadaniowy dla skurczu mięśni poddanych terapii. Skurcz, którego siła przekroczy ustalony próg, jest wzmacniany stymulacją elektryczną (rys. 2). Tego t ypu zabiegi wpływają nie tylko na wzrost siły mięśni dna miednicy, ale przede wszystkim na poprawę przewodnictwa nerwowego nerwów ruchowych i autonomicznych mięśni dna miednicy. Zwiększa to skuteczność tych ćwiczeń i poprawia jakość skurczu mięśni. Inną metodą leczenia zachowawczego NTM jest terapia behawioralna. Nosi ona nazwę treningu pęcherza moczowego i polega na wytworzeniu u pacjentki zachowań, przyzwyczajeń oraz odruchów pozwalających kontrolować oddawanie moczu. Terapia ma na celu nauczyć pacjentkę z nieuszkodzonym układem nerwowym hamować skurcz mięśnia wypieracza pęcherza. Przede wszystkim znalazła ona zastosowanie w leczeniu niestabilności mięśnia wypieracza oraz w leczeniu wysiłkowego i mieszanego typu nietrzymania moczu. W początkowym okr esie należy ustalić harmonogram godzinowy oddawania moczu. Na przykład można rozpocząć od próby zachowania godzinnej przer wy między mikcjami. Gdy pacjentka radzi sobie i bez trudu przestrzega wyznaczonych godzin oddawania moczu, wówczas odstęp między mikcjami wydłuża się o 15 min. W miarę poprawy napięcia mięśni zwiększa się czas przerwy pomiędzy kolejnymi mikcjami, aż do momentu uzyskania rytmu oddawania moczu najlepiej co 3 godziny. Powyższy przegląd metod fizjoterapeutycznych wskazuje na różnorodność możliwych do zastosowania w terapii NTM technik. W wielu krajach europejskich fizjoterapia NTM odgrywa ważną rolę w leczeniu tego schorzenia i jest wskazana przed leczeniem operacyjnym. W Polsce metody te są mało popularne i brakuje ośrodków leczenia zachowawczego NTM. TOMASZ HALSKI, URSZULA HALSKA, MAŁGORZATA PASTERNOK PMWSZ w Opolu MARCIN PASTERNOK Samodzielny Specjalistyczny ZOZ Fizjoterapia w okresie szpitalnym po zabiegu mastektomii Usprawnianie fizjoterapeutyczne pacjentek po zabiegach mastektomii odgrywa znaczącą rolę w powrocie do zdrowia oraz poprawie samopoczucia i jakości życia (Quality of Life – QoL). Ogromne znaczenie ma tutaj świadoma i aktywna fizjoterapia, którą powinno się wykonywać zarówno w szpitalu, tuż po zabiegu operacyjnym, jak i w domu, w okresie rekonwalescencji domowej. Artykuł przedstawia wybrane formy ćwiczeń ruchowych zalecanych podczas pobytu w szpitalu oraz niektóre zasady postępowania pacjentek po zabiegu mastektomii. O djęcie piersi jest ciężkim przeżyciem dla każdej kobiety. Największą częstość zachorowań na raka piersi stwierdza się między 40. a 70. rokiem życia. Stosowane techniki chirurgiczne pozwalają na wczesne usprawnianie pacjentki, co jest niezmiernie ważnym elementem przy usuwaniu skutków operacji. Wynikiem mastektomii z powodu raka sutka są zmiany w obrębie kończyny górnej i obręczy barkowej po stronie operowanej, wpływające na sprawność tej kończyny, do których zaliczamy: ograniczenie zakresu ruchomości w stawie barkowym, zmniejszenie siły mięśniowej oraz pooperacyjny obrzęk ramienia (nie w każdym przypadku). W nowej sytuacji spowodowanej operacją nasuwają się różne pytania i problemy, na które należy odpowiedzieć, co ułatwi przystosowanie się do życia w nowych warunkach. Jakość życia kobiet po mastektomii w znacznej mierze zależy od prawidłowego przebiegu rehabilitacji. Stosuje się szeroko rozumiany proces rehabilitacji, która obejmuje zarówno działania zapobiegawcze (np. profilaktyka obrzęku limfatycznego – masaż wspomagający przepływ chłonki, profilaktyka przeciwzakrzepowa), jak i zabiegi przywracające sprawność funkcjonalną. Proces ten rozpoczyna się przed zabiegiem operacyjnym, co pozwala zmniejszyć lęk i niepokój oraz P hysiotherapy in hospital after mastectomy Therapeutic rehabilitation of patients after mastectomy plays a significant part in their return to health and in improvement of their mood and the quality of their life (QoL). Conscious and active physiotherapy is of great importance here. It should be carried out both at hospital, ma wpływ na lepszą współpracę pacjentki w trakcie zalecanych ćwiczeń ruchowych przed i po zabiegu. Postępowanie fizjoterapeutyczne Postępowanie to rozpoczyna się, jeszcze przed zabiegiem operacyjnym, od nauki ćwiczeń, które później będą wykonywane, i właściwego układania kończyny strony operowanej oraz odpowiedniego oddziaływania psychoterapeutycznego. Postępowanie fizjoterapeutyczne po zabiegu operacyjnym (0-3 doby) Pozycja wyjściowa do ćwiczeń – leżenie tyłem. 1. Naprzemienne zaciskanie i otwieranie dłoni w pięść, rozluźnienie. 2. Naprzemienne rozkładanie i łączenie palców rąk. 3. Zginanie i prostowanie kończyn w stawach łokciowych. 4. Chwyt rąk oburącz za stawy łokciowe – wznos obydwu kończyn w górę (kończyna po stronie operowanej ułożona na ręce zdrowej). 5. Splatanie palców rąk przy kończynach wyprostowanych w stawach ramiennych. 6. Wznos ramion przodem w górę, opust ramion przodem w dół. 7. Naśladowanie boksowania. shortly after the operation, and at home, during the period of home convalescence. In this work the authors introduce selected forms of exercises recommended to be practiced during the stay at the hospital as well as some rules of patients’ behaviour after mastectomy. Key words: exercises, physiotherapy, mastectomy nad Matką i Dzieckiem w Opolu REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008 39