Zał nr 2 do SIWZ - Wykaz dostaw podobnych

Załącznik nr 2 do SIWZ
Zp 2130-5/12
WYKAZ DOSTAW PODOBNYCH
Wykaz podobnych dostaw materiałów eksploatacyjnych do drukarek, faksów i kserokopiarek,
w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, (a jeśli okres
działalności jest krótszy – w tym okresie) co najmniej jednej dostawy o wartości co najmniej
100.000 złotych brutto (wartość umowy na min. 12 miesięcy, z zastrzeżeniem, że przez
wartość dostawy Zamawiający rozumie łączną wartość dostarczonych materiałów
eksploatacyjnych w ramach jednej umowy. Przez jedną dostawę Zamawiający rozumie sumę
dostaw w ramach jednej umowy) oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że dostawy
zostały wykonane należycie (np. referencja lub podpisany bez zastrzeżeń protokół odbioru,
itp.).
Lp.
Przedmiot zamówienia:
(ilość i rodzaj tonerów)
Łączna wartość
brutto:
Okres
obowiązywania
umowy:
(daty skrajne
od/do)
Nazwa odbiorcy
dostawy:
1
.................................. , dnia ........................ 2012 r.
................................................................................
(pieczęć i podpis osoby upoważnionej)