Zał. 4 - Wykaz dostaw

Załącznik nr 4
.............................................................
(pieczęć wykonawcy)
WYKAZ DOSTAW
wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych,
głównych dostaw, w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert
Lp.
Nazwa zamówienia
Całkowita
wartość brutto
dostawy
w PLN
Termin realizacji dostawy
Miejsce wykonania
Data
rozpoczęcia
Data
zakończenia
1.
2.
Do niniejszego wykazu dołączono dowody dotyczące dostaw, określające, czy dostawy te
zostały wykonane w sposób należyty.
.........................................
...............................................................
Miejscowość, data
podpis/y osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli i pieczęć
1