Formularz zgłoszeniowy - Zespół Państwowych Szkół Muzycznych

Zespół Państwowych Szkół Muzycznych nr 4 im. Karola Szymanowskiego
01-530 Warszawa, ul. Krasińskiego 1, tel.(22)839-18-78
www.szymanowski.edu.pl, [email protected]
II Ogólnopolski Konkurs Pianistyczny
„Od Bacha do Szymanowskiego”
17 – 18 marca 2017 r.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY *wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym
1. Imię i nazwisko
2. Data urodzenia
3. Klasa
4. Grupa
5. Dokładna nazwa i adres szkoły (prosimy o podanie patrona ).
6. Telefon, fax
e-maile
7. Imię i nazwisko Pedagoga
8. Program ( wg kolejności wykonania ) *prosimy o dokładne dane utworów (tonacja, opus, numer, numer katalogowy itp.):
1.
……………………………………………………… - …………………………………………………………………
2.
……………………………………………………… - …………………………………………………………………
3.
……………………………………………………… - ………………………………………………………………….
9. Czas trwania występu konkursowego
11.Podpis pełnoletniego uczestnika lub rodzica/opiekuna
10. Data
12. Podpis pedagoga
Do formularza należy dołączyć xero dowodu wpłaty wpisowego w wysokości 100 PLN na konto Fundacji „MuzykaTalent-Pasja” z dopiskiem „Od Bacha do Szymanowskiego 2017”.
Bank Pocztowy nr konta 39 1320 1104 3036 1607 2000 0001
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/mojego dziecka/podopiecznego w zakresie
niezbędnym do organizacji Konkursu.
......................................
data
………………….........................................
podpis pełnoletniego uczestnika lub rodzica/opiekuna
Oświadczam, że znam i akceptuję warunki Konkursu przedstawione w Regulaminie i wyrażam zgodę na uczestnictwo
córki/syna/podopiecznego. Jednocześnie zobowiązuję się do zapewnienia jej/jemu opieki podczas Konkursu.
......................................
data
.........................................................
podopis pełnoletniego uczestnika lub rodzica/opiekuna