Umowa z klientem indywidualnym na usługę kształcenia w systemie

……………………………….
(miejscowość, data)
..........................................................................
(nazwisko, imię)
..........................................................................
(nazwisko i imiona rodziców/opiekunów)
..........................................................................
(ulica, numer domu, mieszkania)
.........................................................................
(numer telefonu z numerem kierunkowym)
..........................................................................
(miejsce urodzenia, województwo)
..........................................................................
(numer PESEL dziecka)
Dyrektor
Gimnazjum im. Edmunda Bojanowskiego
ul. Kolejowa 9, 68-300 Lubsko
Podanie o przyjęcie do szkoły
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Gimnazjum im. Edmunda Bojanowskiego w Lubsku.
W przypadku przyjęcia mojego dziecka do szkoły, wybieram następujące języki obce (jeden wiodący
i jeden dodatkowy):

wiodący:  j. angielski,  j. niemiecki,

dodatkowy:  j. angielski,  j. niemiecki,  j. rosyjski,
Informacje o udziale w olimpiadach, konkursach, pełnionych funkcjach w organizacjach społecz-
nych w szkole i poza szkołą oraz innych osiągnięciach ucznia (wypełnia rodzic):
……………………………...
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
.................................................
(podpis)
Oświadczenie
Przyjmuję do wiadomości, że wpisowe nie podlega zwrotowi w przypadku mojej rezygnacji z nauki w szkole i nie będę dochodził/-a żadnych roszczeń z tego tytułu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnych potrzeb wynikających z działalności szkoły.
.................................................
(podpis)
Wpisowe w wysokości 100 złotych wpłacono dnia ...........................................................
.................................................
(podpis)
Dane zawarte w umowie objęte są ochroną w rozumieniu „Ustawy o ochronie danych osobowych”
1z2
1. Wymagane dokumenty:
Lp. Rodzaj dokumentu
Data
Podpis
Data
Podpis
wpływu pracownika wydania pracownika
1.
Świadectwo ukończenia szkoły
podstawowej
2.
Zaświadczenie o wynikach sprawdzianu
w klasie szóstej
3.
Karta zdrowia dziecka
4.
Trzy zdjęcia legitymacyjne
5.
Orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej
Dokumentację o sprawowanej opiece
lekarskiej
6.
7.
8.
9.
10.
2. Na podstawie postępowania kwalifikacyjnego i orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia kandydata
Szkolna Komisja Rekrutacyjno – Kwalifikacyjna postanowiła:
……………………………………………………………………………………………………………
(przyjąć* – nie przyjąć* do klasy pierwszej, podać typ szkoły)
……………………………..
(miejscowość, data)
……………………………..
(pieczęć szkoły)
* – niepotrzebne skreślić
Dane zawarte w umowie objęte są ochroną w rozumieniu „Ustawy o ochronie danych osobowych”
2z2
(podpis Przewodniczącego Komisji)