Miejscowość, data: ……………………………………….. Podpis osoby

Załącznik nr 1
MODYFIKACJA 30.06.2016r.
Nazwa
Wykonawcy/Wykonawców
FORMULARZ OFERTOWY
świadczenie usług transportu sanitarnego pacjentów Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego
w Skierniewicach
Dane dotyczące Wykonawcy/Wykonawców
Nazwa:
...............................................................................
Adres (kod, miejscowość, ulica, nr lokalu):
……………………………. ......................................
Województwo:
…………………………………………………………
NIP
…………………………………………………………
REGON
………………………………………………………….
Adres poczty elektronicznej:
................................................................................
Numer telefonu:
................................................................................
Numer faksu:
…………………………. .........................................
Osoba wyznaczona do kontaktów:
...............................................................................
Adres e – mail osoby wyznaczonej do kontaktów oraz nr telefonu::
......................................................................................................................................................................
Zobowiązanie Wykonawcy:
przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na
świadczenie usług transportu sanitarnego dla pacjentów Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w
Skierniewicach, znak sprawy : WSZ.DAT.261/26./2016 oferuję/my wykonanie zamówienia za cenę w pełnym rzeczowym
zakresie określonym przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz załącznikach do siwz:
*Zadanie nr 1 - TRANSPORT SANITARNY PACJENTÓW ZESPOŁEM PODSTAWOWYM
1.
CENA OFERTOWA (brutto z podatkiem VAT)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ PLN (12 miesięcy)
słownie złotych: ........................................................................................................................
Cena ofertowa netto _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ PLN (12 miesięcy)
słownie złotych: ........................................................................................................................
***Podatek VAT ...................................PLN
Miejscowość, data: ………………………………………..
Podpis osoby/ób upoważnionych
KALKULACJA CENY**
**Wyliczeń należy dokonać zgodnie z zasadami opisanymi w siwz – Część VI pkt. 20.
Cena
jednostkowa
Nazwa
Wartość usługi brutto
netto za:
Wartość usługi
kilometr/
netto
roboczogodzinę
w skali 12
pracy ratownika
miesięcy
z VAT w skali 12 miesięcy
VAT%
medycznegokierowcy
Szacunkowa liczba
kilometrów
99 612,00
………………zł
………………zł
………………zł
3600
………………zł
………………zł
………………zł
WARTOŚĆ USŁUGI ……..………………zł
………………zł
Szacunkowa liczba
godzin
ŁĄCZNA
Deklarowany czas dojazdu w minutach: …………………………………….. minut
Termin płatności (nie mniej niż 60 dni):
……….……………….……... dni
Miejsce stacjonowania taboru sanitarnego Wykonawcy: …………………………………………………………..(podać
dokładny adres), tj. ………………………………………….. kilometrów od siedziby Zamawiającego (Wojewódzki Szpital
Zespolony im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach ul. Sobieskiego 4).
Stawka godzinowa pracy pielęgniarki (jeśli dotyczy)*:
Netto: ………………………… zł,
Brutto: ……………………….. zł,
Stawka godzinowa pracy kierowcy *:
Netto: ………………………… zł,
Brutto: ……………………….. zł,
*Zadanie nr 2 : TRANSPORT SANITARNY W RAMACH NOCNEJ I ŚWIĄTECZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
1.
CENA OFERTOWA (brutto z podatkiem VAT)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ PLN (12 miesięcy)
słownie złotych: ........................................................................................................................
Cena ofertowa netto _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ PLN (12 miesięcy)
słownie złotych: ........................................................................................................................
Miejscowość, data: ………………………………………..
Podpis osoby/ób upoważnionych
***Podatek VAT ...................................PLN
KALKULACJA CENY
Ryczałt miesięczny:
Cena ofertowa brutto _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ PLN
Cena ofertowa netto _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ PLN
***Podatek VAT------------------ PLN
Deklarowany czas dojazdu w minutach: …………………………………….. minut
Termin płatności (nie mniej niż 60 dni):
……….……………….……... dni
Miejsce stacjonowania taboru sanitarnego Wykonawcy: …………………………………………………………..(podać
dokładny adres), tj. ………………………………………….. kilometrów od siedziby Zamawiającego (Wojewódzki Szpital
Zespolony im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach ul. Sobieskiego 4).
Oświadczenie.
1. Oświadczam/y, że zapoznałem/liśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz załącznikami do niej i
nie wnoszę/simy żadnych zastrzeżeń , a także uzyskałem/liśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczam/y, że wykonam/y zamówienie zgodnie z warunkami Zamawiającego opisanymi w siwz oraz projekcie
umowy i terminem podanym w SIWZ.
3. Oświadczam/y, że uważam/y się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków
zamówienia tj. 30 dni.
4. Oświadczam/y, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia umowy zostały przeze
mnie/nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązuję/my się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy
w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
5. Niniejszą ofertę składam/y przy pełnej świadomości odpowiedzialności karnej wynikającej z Ustawy Kodeks karny z
dnia 6 czerwca 1997 r. ( Dz. U. nr 88, poz. 553 ze zmianami ),
6. Zobowiązuję/my się przed podpisaniem umowy dostarczyć wszelkie dokumenty, których nie dołączyłem/liśmy do
oferty, a których Zamawiający wymagał w siwz od wyłonionego Wykonawcy przed zawarciem umowy o zamówienie
publiczne.
7. Oświadczam/y, iż w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art.22 ust 1
ustawy Prawo zamówień publicznych powołuje się*/nie powołuje się* (*niepotrzebne skreślić) na zasadach określonych
w
art.
26
ust
2b
na
zasoby
następujących
podmiotów/
podać
nazwę
(firmę):…………………………………………………………………………………………………………………….. – zgodnie
załączonym załącznikiem nr 8
8. Oświadczam/y, że wadium zostało wniesione w wysokości: ………………………….. zł, na zadanie nr
……………………….,
w
formie:
………………………………………………………………………………………………………………………….
wpłacone
w
pieniądzu
proszę
zwrócić
na
Wadium
rachunek:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….*
9. Zobowiązuję/my się do dostarczenia przed podpisaniem umowy zamawiającemu umowy regulującej współpracę
podmiotów występujących wspólnie – zgodnie z oświadczeniem załącznika nr 5 siwz **
Miejscowość, data: ………………………………………..
Podpis osoby/ób upoważnionych
** dot. wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (oferta wspólna)
10. Zastrzeżenie Wykonawcy
Oświadczam/y, że oferta na stronach od ………………….. do………………… zawiera informacje stanowiące tajemnicę
przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być one ogólnie udostępnione
przez Zamawiającego. Informacje te zostały zabezpieczone poprzez złożenie stosownego oświadczenia wraz z
uzasadnieniem zastrzeżenia w złożonej ofercie i umieszczenia informacji zastrzeżonych w odrębnej kopercie.
11. Załącznikami do oferty są:
a)
b)
c)
…………………………………………………..
…………………………………………………...
…………………………………………………...
*Niepotrzebne skreślić
*** W przypadku, gdy element wyceny jest zwolniony z podatku VAT w miejsca wskazane przez Zamawiającego dot. VAT należy
wpisać :”zw.”
Miejscowość, data: ………………………………………..
Podpis osoby/ób upoważnionych