Załącznik nr 1 - Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Toruniu

Załącznik nr 1
Nr sprawy dot. Pan/i
Proszę podać poniższe informacje za okres:
Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks
karny ( Dz. U. z 1997 r. nr 88, poz. 553) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy* oświadczam:
Okres
od do
Nazwa i adres zakładu pracy
Okres
od do
Nie zarejestrowana jako bezrobotna
Zatrudnienie
Osoba
nie zatrudniona
Okres
od do
Zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy
(podać adres)
Bezrobotny
Bez prawa
do zasiłku
od-do
Okres ubezpieczenia społecznego
od do
Prowadzi
działalność
gospodarczą
Okres ubezpieczenia społecznego (składki emerytalno-rentowe)
od do
KRUS
Okres ubezpieczenia społecznego (składki emerytalno-rentowe)
od do
Świadczenie
pielęgnacyjne
Inne źródła
utrzymania
ZUS – renta,
emerytura
Z prawem
do zasiłku
od-do
Okres
od do
Jakie
Proszę podać swój nr PESEL ……………………………., NIP……………………………… , nr tel. ..……........
oraz udzielić informacji na poniższe pytania:
Składałam wniosek / nie składałam wniosku o świadczenia rodzinne w okresie
………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Pobierałam / nie pobierałam świadczeń rodzinnych.
W okresie……………………………………………………………………………………………………………
Pobieram / nie pobieram świadczeń rodzinnych.
W okresie…………………………………………………………………………………………………………….
Instytucja wypłacająca (adres)
.................................................................................................................. .........;
Pobierałam świadczenie w łącznej wysokości miesięcznie………………………….......;
1/2
Opracowanie ROPS w Toruniu
Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks
karny ( Dz. U. z 1997 r. nr 88, poz. 553) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy* oświadczam, że adres
korespondencyjny członków mojej rodziny jest następujący:
1. Kraj:………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Zagranica:…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Na mocy art. 40 § 4 K.p.a. w przypadku zamieszkania za granicą lub posiadana siedziby za granicą, jeśli nie
został ustanowiony pełnomocnik do prowadzenia sprawy w kraju, strona jest zobowiązana wskazać w kraju
pełnomocnika do doręczeń.
Wskazuję w kraju do doręczeń mojego pełnomocnika w osobie:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Jestem świadomy, iż zgodnie z § 5 powyższego artykułu w razie niewskazania pełnomocnika do doręczeń
przeznaczone dla tej strony pisma pozostawia się w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia.
Zgodnie z art. 41 § 1 i 2 K.p.a., zobowiązuję się zawiadomić organ administracji publicznej
o
każdej
zmianie
mojego
adresu
oraz
adresu
mojego
pełnomocnika.
Jestem
świadomy,
że
w razie zaniedbania obowiązku określonego w art. 41 § 1 doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem
ma skutek prawny.
Miejscowość, data:
Podpis:
...................................................
...............................................
* art. 233
§ 1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2 warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.
** Niepotrzebne skreślić
*** W przypadku pobierania / składania wniosku o zasiłek rodzinny wypełnić rubryki dotyczące jego wysokości, okresu i
miejsca pobierania.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych przez
Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Toruniu, dotyczących mnie i mojej rodziny, w zakresie
ustalonym ustawą o świadczeniach rodzinnych ( ustawa z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach
rodzinnych Dz. U. z 2006 r. Nr 139 , poz. 992 z późn. zm. ).
Miejscowość, data:
Podpis:
..............................................
…………………………………..
2/2
Opracowanie ROPS w Toruniu