Oświadczenie do stypendim socjalnego

Załącznik nr 5 do regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom UR
………………………………………………………………………………………………….…
imię i nazwisko studenta
……………………………………………………………………………………………………………………....
adres stałego miejsca zamieszkania
Wydział, rok oraz miejsce studiów …………………………………………………………………………..
Oświadczenie do stypendium socjalnego
Oświadczam, Ŝe w związku z brakiem moŜliwości codziennego dojazdu z miejsca zamieszkania
do Uczelni zakwaterowany jestem w obiekcie innym niŜ dom studencki UR
……………………………………………………………………………………………………………
dokładny adres miejsca zakwaterowania wyłącznie na terenie miasta Krakowa
Właścicielem lub najemcą mieszkania jest: ………………………………………………………….......
imię i nazwisko właściciela/najemcy
W przypadku zmiany miejsca zakwaterowania naleŜy niezwłocznie złoŜyć kolejne oświadczenie.
Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej
i obowiązku zwrotu bezprawnie pobranych środków finansowych jak równieŜ odpowiedzialności karnej z
art. 233 Kodeksu Karnego1 oświadczam, Ŝe wszystkie w/w informacje są prawdziwe
miejscowość i data
1
czytelny podpis studenta
art. 233 Kodeksu Karnego:
§ 1. Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich
uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego
przyrzeczenie.