Załącznik nr 6 do SIWZ Wykaz dostaw

ZAŁĄCZNIK NR 6 – WZÓR WYKAZU DOSTAW
dla przetargu nieograniczonego pn. „Dostawa wraz z instalacją urządzeń monitoringu węzłów Sieci WSS dla projektu pn.: „Budowa Wielkopolskiej Sieci
Szerokopasmowej”.
Nr referencyjny:
WSS-2/15
ZAMAWIAJĄCY:
Wielkopolska Sieć Szerokopasmowa S.A.
ul. Wierzbowa 84
62-081Wysogotowo
Polska
WYKONAWCA:
Nazwa Wykonawcy
Adres Wykonawcy
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
wykonałem (wykonaliśmy) następujące dostawy:
1
L.p. Nazwa zamówienia
Wartość
brutto
Inwestor/zamawiający
zamówienia
(nazwa, adres)
Data wykonania
Przedmiot
i
zakres dostaw
Uwagi/podstawa
dysponowania
Nazwa
doświadczeniem-nazwa
Wykonawcy
podmiotu
udostępniającego
Data
Data
rozpoczęcia zakończenia
1.
2.
3.
PODPIS:
Nazwa
Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych)
podpisania
oferty w imieniu Wykonawcy
podpisania oferty w imieniu Wykonawcy
Wykonawcy
do Pieczęć
Wykonawcy
Miejscowość
i data
2