docZałącznik nr 6 do SIWZ
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik nr 6 do SIWZ
ZTM-przetarg nieograniczony nr 59/2016 Załącznik nr 6 do SIWZ WYKAZ WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT DOSTAW Nazwa i adres Wykonawcy: ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę 250.000 sztuk kart zbliżeniowych jednostronnie drukowanych według dwóch wzorów graficznych, prowadzonego przez Zarząd Transportu Miejskiego w Warszawie, przedstawiam wykaz dostaw wykonanych w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy zostały wykonane: Lp Podmiot realizujący dostawę Opis przedmiotu dostawy potwierdzający spełnianie warunku Data wykonania dostawy (od – do) Podmiot na rzecz którego realizowana były dostawa Wartość brutto dostawy 1. Dostawy wymienione w poz. …………………………… powyższej tabeli zostały udostępnione Wykonawcy na podstawie art. 22a ust. 1 ustawy Pzp. W załączeniu Wykonawca dołącza dokumenty potwierdzające udostępnienie zasobów, w szczególności zobowiązanie do udostępnienia zasobów, o którym mowa w rozdziale X. 6. 1) lit. c) SIWZ. 2. Do niniejszego Wykazu dostaw należy załączyć dowody określające czy te dostawy zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione 1 ZTM-przetarg nieograniczony nr 59/2016 Załącznik nr 6 do SIWZ przez podmiot, na rzecz którego dostawy były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie Wykonawcy: W załączeniu przedkładam następujące dokumenty: 1. ................................................................................................................ 2. ................................................................................................................ 3. ................................................................................................................ 4. ................................................................................................................ ........................................., dnia ........................... ……………………………………….. Wykonawca 2
