Zgłoszenie zamiaru wykonania przyłącza

Bełchatów , dnia ....................................
Zgłoszenie zamiaru wykonania przyłącza
1.Zleceniodawca (Inwestor): …........................................................................................................... …...........
2.Wykonawca:......................................................................................................................................................
Niniejszym zgłaszamy do Przedsiębiorstwa Komunikacji Transportu i Usług Komunalnych Gminy Bełchatów
Sp. z o.o., rozpoczęcie następujących robót:
□
–
wykonania sieci wodociągowej,
–
wykonania przyłącza wodociągowego,□
–
wykonanie przyłącza kanalizacji sanitarnej □
–
wykonanie sieci kanalizacji sanitarnej
□
do posesji / działki nr ....................... położonej ..................................................................................................
wykonywanego na podstawie Projektu Budowlanego – uzgodnionego z PKTiUK GB Sp. z o.o.
Nr…................................................ z dnia ................................, zgodnie z pozwoleniem / zgłoszeniem< =< na
budowę wydanym przez Wydział Architektury i
Budownictwa Starostwa Powiatowego w Bełchatowie
znak:......................................................................................... z dnia ...........................................................
(stanowiącym załącznik do niniejszego zgłoszenia).
Oświadczamy, że roboty zostaną wykonane zgodnie z obowiązującymi przepisami, zasadami sztuki
budowlanej. Roboty z chwilą rozpoczęcia będą kontynuowane aż do zakończenia bez przerw, przy czym przygotowanie
prób hydraulicznych i dezynfekcji, roboty zanikowe, a także odbiory końcowe będą zgłoszone z jednodniowym
wyprzedzeniem do PKTiUK
Sp. z o. o. tel: 44 6323324.. Z wykonanych robót zostaną sporządzone inwentaryzacje
geodezyjne – powykonawcze i dostarczone do PKTiUK Sp. z o.o. na dzień odbioru.
Warunkiem dodatkowym odbioru robót będzie dostarczenie przez Inwestora lub Wykonawcę kopii
protokołu z przekazania terenu po robotach w pasie drogowym od Zarządcy Dróg.
Data rozpoczęcia robót: …………………………………………………….
Planowana data zakończenia robót: .......................................................
Zleceniodawca
Inwestor
Wykonawca
Nazwisko i imię (nazwa firmy), adres, nr tel., nr uprawnień
Nazwisko ......................................................................
budowlanych
Imię ................................................................................
Ulica ...............................................................................
Miejscowość .................................................................
Tel. .....................................................
Podpis
–
zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią pozycję.
X - odpowiednie podkreślić
Podpis, pieczątka