Formularz zgłoszeniowy Nowy zawód szansą dla rolników
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy Nowy zawód szansą dla rolników
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu „Nowy zawód szansą dla rolników” Nr projektu POKL. 08.01.02-06-021/10 Priorytet VIII. Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Dane uczestnika Imię (imiona) Nazwisko kobieta mężczyzna Płeć Data urodzenia, miejsce i województwo Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną tak nie ………/………/……… w……………………………………….….. woj. ………………….…………… (dzień/ miesiąc /rok) (miejscowość) (województwo) PESEL Wykształcenie Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne (średnie lub zasadnicze zawodowe) Pomaturalne (policealne) Wyższe (w tym studia licencjackie) Dane kontaktowe Nr domu Ulica Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta obszar miejski - obszar położony w granicach administracyjnych miast obszar wiejski - obszar położony poza granicami administracyjnymi miast Obszar Województwo Powiat Telefon stacjonarny Telefon komórkow y Adres poczty elektronicznej (e-mail) Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. _______________________________ Miejscowość ____________ Data ____________________ Podpis czytelny uczestnika Projekt „Nowy zawód szansą dla rolników” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Oświadczenie o kwalifikowaniu się uczestnika do projektu Oświadczam, że (zaznaczyć właściwe kwadraty): Jestem rolnikiem - prowadzę osobiście i na własny rachunek działalność rolniczą w pozostającym tak w moim posiadaniu gospodarstwie rolnym nie Jestem domownikiem - pozostaję z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym i stale pracuję w tym gospodarstwie rolnym i nie jestem związany(a) z rolnikiem stosunkiem pracy tak nie Jestem ubezpieczony(a) w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS) tak nie Jestem mieszkańcem gminy wiejskiej/ miejsko – wiejskiej/ miasta do 25 tys. mieszkańców tak nie Zamieszkuję teren województwa lubelskiego tak nie Zamierzam podjąć zatrudnienie w obszarach niezwiązanych z działalnością rolniczą lub pozarolniczą działalność gospodarczą tak nie Deklaruję chęć uczestnictwa w bezpłatnym kursie w ramach projektu (jeden do wyboru): Nazwa kursu Kierowca samochodu osobowego (60 godz.) Florysta (120 godz.) Kosmetyczka (120 godz.) Przedstawiciel handlowy (120 godz.) Sekretarka (120 godz.) Sprzedawca (120 godz.) Magazynier (120 godz.) Asystent ds. księgowości (120 godz.) Opiekun osób starszych (120 godz.) Operator koparko-ładowarki (202 godz.) Ponadto zobowiązuję się do wzięcia udziału w indywidualnym doradztwie zawodowym (6 godz.) oraz w warsztatach z poruszania się po rynku pracy (6 godz.) Ponadto oświadczam, że: − Zapoznałem(łam) się z zasadami udziału oraz regulaminem w/w projektu i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim, a także akceptuję warunki regulaminu, − Zgodnie z wymogami jestem uprawniony(a) do uczestnictwa w projekcie, − Zostałem(łam) poinformowany(a), że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, − Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym, − Jestem świadomy(a), że złożenie dokumentów rekrutacyjnych nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie, − Zostałem(łam) poinformowany(a) o możliwości udziału tylko w jednym kursie w ramach projektu. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. ………………………………………………… Data i podpis czytelny uczestnika ___-_____-_________r. ……………..……………………… data wpływu formularza Podpis osoby przyjmującej formularz Projekt „Nowy zawód szansą dla rolników” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu „Nowy zawód szansą dla rolników” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą w Warszawie, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Nowy zawód szansą dla rolników”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Nowy zawód szansą dla rolników”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. ………………………............ (miejscowość i data) ......................…………………………… (czytelny podpis uczestnika projektu) Projekt „Nowy zawód szansą dla rolników” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.