leki własne pacjentów - oświadczenie - USK-WAM

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora nr 87, z dnia 15 kwietnia 2013r.
LEKI WŁASNE PACJENTA
Zwracam się z prośbą o kontynuację procesu leczenia ustalonego przez lekarzy specjalistów/lekarza rodzinnego, nie będącego aktualnie
Dane identyfikujące pacjenta
powodem pobytu w szpitalu. Poinformowany o ograniczeniach w asortymencie leków stosowanych w szpitalu, wynikających z obowiązku
stosowania leków znajdujących się w receptariuszu szpitalnym, oświadczam, że wyrażam zgodę na podawanie w trakcie hospitalizacji
lekarstw będących moją własnością.
Imię ……………………………………………….
Jednocześnie zobowiązuję się do nieprzyjmowania żadnych produktów leczniczych oraz suplementów diety poza zleconymi przez lekarza
i podanymi przez personel pielęgniarski w trakcie pobytu w klinice/oddziale
Nazwisko ……………………………………….
Nr ks. gł. ………………………………………..
PESEL …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Data i podpis pacjenta/opiekuna/członka rodziny
WYKAZ
L.p.
Nazwa leku
Dawka
Postać np. tabletka, ampułka, syrop
Uwagi lekarza
Przyjęto-ilość
Data i podpis przyjmującego
Zwrócono-ilość
Data i podpis odbierającego
……………………………………………. ……………………………………………..
……………………………………………. ……………………………………………..
Uwagi:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………