Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji elektronicznej od

……………………………………………………………
………………………………………………………
Nazwa pełna podmiotu / Nazwisko i imię
Identyfikator podatkowy NIP / PESEL1
……………………………………………………………
Gmina, miejscowość
……………………………………………………………
Ulica, nr domu, nr lokalu
……………………………………………………………
Kod pocztowy, poczta
☐ Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji elektronicznej od Związku Międzygminnego
„Gospodarka
Opadami
Aglomeracji
Poznańskiej”
na
mój
adres
e-mail:
…………………………………………………………………………………………..
w tym przesłania klucza rejestracyjnego do internetowego Indywidualnego Profilu Klienta.
☐ Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Związek Międzygminny
„Gospodarka Odpadami Aglomeracji Poznańskiej” w celu korzystania z internetowego Indywidualnego
Profilu Klienta zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
-----------------------------------------(miejscowość)
1
----------------------------------------(data)
----------------------------------------(czytelny podpis)
Numer PESEL podaje właściciel nieruchomości będący osobą fizyczną, w tym osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
Administratorem danych jest Związek Międzygminny „Gospodarka Odpadami Aglomeracji Poznańskiej” (reprezentowany przez Zarząd),
ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań. Celem zbierania danych jest prawidłowe korzystanie z internetowego Indywidualnego Profilu Klienta przez osoby składające
deklaracje o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Każdy ma prawo dostępu do swoich danych, jak również do ich poprawiania i usuwania.
Podanie danych jest dobrowolne.