KARTA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA

KARTA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I.
INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: Obóz sportowy (siatkówka)
2. Adres placówki: 34-222 Zawoja. Zawoja-Składy 1595
3. Czas trwania: Od 3 sierpnia 2016 do 13 sierpnia 2016
………………………………………
( Podpis organizatora wypoczynku )
II.
INFORMACJA RODZICÓW O DZIECKU
1. Imię i nazwisko dziecka………………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia………………………………………….
3. Pesel dziecka……………………………………………………..
4. Adres zamieszkania/ telefon rodzica…………………………………………….
……………………………………………………....…………………………
…………………………………………….……………………………………
5. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
6. Dolegliwości
i
objawy,
które
występują
u
dziecka:
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
Uczulenia:………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Inne uwagi:………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
OŚWIADCZENIE RODZICÓW
1. Syn/ córka będzie przestrzegał/a regulaminu uczestnika wypoczynku.
2. Zobowiązuję się do poniesienia odpowiedzialności materialnej za szkody
wyrządzone przez moje dziecko podczas pobytu na obozie sportowym.
3. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w wycieczkach organizowanych
na obozie sportowym.
4. Potwierdzam, że zostałam/em poinformowana/ny o nie ponoszeniu przez
organizatora odpowiedzialności za zgubienie lub zniszczenie rzeczy
wartościowych mojego dziecka.
5. Wyrażam/nie wyrażam* zgodę na podejmowanie decyzji związanych z
leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w przypadku
zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez kierownika lub
opiekunów w czasie trwania obozu sportowego. Jednocześnie oświadczam,
że nie znam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w
obozie sportowym, którego program i regulamin poznałem/łam.
………………………………………………
( Podpis rodziców )
III.
OPINIA LEKARZA
1. Wskazania, przeciwskazania: …………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
2. Szczepienia ochronne: …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
………………………….
( pieczątka i podpis lekarza )
IV.
INFORMACJE O DZIECKU W CZASIE POBYTU NA OBOZIE
SPORTOWYM
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
……………………………….
( podpis kierownika/ wychowawcy )