WNIOSEK O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA ROZBIÓRKĘ

.................................................
(nr rejestru organu właściwego
do wydania pozwolenia)
.................................................
(miejscowość i data)
WNIOSEK
O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA ROZBIÓRKĘ
....................................................................................................................................................................
(nazwa organu właściwego do wydania pozwolenia)
Inwestor:
....................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
na podstawie art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U.
z 2006r., Nr 156, poz. 1118 ze zm.) wnoszę o przeniesienie decyzji o pozwoleniu na
rozbiórkę Nr ......................... wydanego przez Wojewodę Lubuskiego dnia ..........................,
znak: ..............................................................., dla inwestycji:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych,
oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego
oraz numeru działki ewidencyjnej)
Do wniosku o zmianę pozwolenia na rozbiórkę dołączam1:
1) zgodę strony na rzecz której decyzja została wydana,
2) zgodę właściciela obiektu,
3) oświadczenie inwestora o przyjęciu wszystkich warunków zawartych w pierwotnej
decyzji o pozwoleniu na budowę,
4) upoważnienie udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu inwestora (oryginał bądź
urzędowo poświadczona kopia),
5) dowód dokonania należnej opłaty skarbowej, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z ustawą
o opłacie skarbowej,
6) .................................................................................................................................................
........................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
1 - niepotrzebne skreślić