docZałącznik nr 1 do SIWZ
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik nr 1 do SIWZ
Załącznik nr 1/1 do SIWZ ____________________________________ pieczęć adresowa Wykonawcy Komendant Straży Miejskiej w Białymstoku 15-399 Białystok, ul. Składowa 11 FORMULARZ OFERTOWY Dostawa elementów umundurowania dla funkcjonariuszy Straży Miejskiej w Białymstoku w 2010 roku Zadanie Nr 1 – dostawa czapek ZAMAWIAJĄCY: Straż Miejska w Białymstoku ul. Składowa 11, 15-399 Białystok WYKONAWCA: _________________________________________________________ _________________________________________________________ tel. _________________________ fax _________________________ Oferujemy dostawę za cenę: lp. 1 2 3 przedmiot zamówienia Czapka garnizonowa bez galonu Czapka garnizonowa z jednym galonem Czapka garnizonowa z dwoma galonami jedn. miary ilość szt. 60 szt. 16 szt. 6 4 Czapka letnia szt. 130 5 Czapka zimowa szt. 40 cena jedn. brutto PLN wartość brutto PLN 1. Oferujemy sprzedaż czapek za cenę całkowitą brutto: _________________ zł słownie: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ w tym podatek VAT ____ %, tj. ___________________________________________ zł. 2. Dostawę przedmiotu zamówienia wykonamy w terminie określonym w SIWZ, przy czym szczegółowy termin wykonania zamówienia zostanie uzgodniony z Zamawiającym. 3. Udzielamy ________________________ miesięcznej gwarancji na wykonany przedmiot zamówienia, liczony od dnia dostarczenia go do siedziby Zamawiającego i podpisania protokołu odbioru. 4. Płatność przelewem – w terminie 21 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT. 5. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ wynoszący 30 dni od daty otwarcia ofert. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 7. Oświadczamy, że wzór umowy stanowiący Załącznik nr 3 do SIWZ został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oferta wraz z oświadczeniami, dokumentami i została złożona na ______ stronach ponumerowanych kolejno od nr 1 do nr _______. 9. Niniejsza oferta przetargowa obejmuje następujące załączniki: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________________ ___________________________________ podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy ___________________________________ miejscowość i data Załącznik nr 1/2 do SIWZ ____________________________________ pieczęć adresowa Wykonawcy Komendant Straży Miejskiej w Białymstoku 15-399 Białystok, ul. Składowa 11 FORMULARZ OFERTOWY Dostawa elementów umundurowania dla funkcjonariuszy Straży Miejskiej w Białymstoku w 2010 roku Zadanie Nr 2 – dostawa swetrów i szalików ZAMAWIAJĄCY: Straż Miejska w Białymstoku ul. Składowa 11, 15-399 Białystok WYKONAWCA: _________________________________________________________ _________________________________________________________ tel. _________________________ fax _________________________ Oferujemy dostawę za cenę: lp. przedmiot zamówienia jedn. miary ilość 1 Sweter służbowy szt. 30 2 Szalik zimowy szt. 30 cena jedn. brutto PLN wartość brutto PLN 1. Oferujemy sprzedaż swetrów i szalików za cenę całkowitą brutto: _________________ zł słownie: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ w tym podatek VAT ____ %, tj. ___________________________________________ zł. 2. Dostawę przedmiotu zamówienia wykonamy w terminie określonym w SIWZ, przy czym szczegółowy termin wykonania zamówienia zostanie uzgodniony z Zamawiającym. 3. Udzielamy ________________________ miesięcznej gwarancji na wykonany przedmiot zamówienia, liczony od dnia dostarczenia go do siedziby Zamawiającego i podpisania protokołu odbioru. 4. Płatność przelewem – w terminie 21 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT. 5. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ wynoszący 30 dni od daty otwarcia ofert. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 7. Oświadczamy, że wzór umowy stanowiący Załącznik nr 3 do SIWZ został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oferta wraz z oświadczeniami, dokumentami i została złożona na ______ stronach ponumerowanych kolejno od nr 1 do nr _______. 9. Niniejsza oferta przetargowa obejmuje następujące załączniki: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________________ ___________________________________ podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy ___________________________________ miejscowość i data Załącznik nr 1/3 do SIWZ ____________________________________ pieczęć adresowa Wykonawcy Komendant Straży Miejskiej w Białymstoku 15-399 Białystok, ul. Składowa 11 FORMULARZ OFERTOWY Dostawa elementów umundurowania dla funkcjonariuszy Straży Miejskiej w Białymstoku w 2010 roku Zadanie Nr 3 – dostawa kurtek ZAMAWIAJĄCY: Straż Miejska w Białymstoku ul. Składowa 11, 15-399 Białystok WYKONAWCA: _________________________________________________________ _________________________________________________________ tel. _________________________ fax _________________________ Oferujemy dostawę za cenę: lp. przedmiot zamówienia jedn. miary ilość 1 Kurtka zimowa ¾ szt. 49 2 Kurtka uniwersalna z kamizelką szt. 55 cena jedn. brutto PLN wartość brutto PLN 1. Oferujemy sprzedaż kurtek za cenę całkowitą brutto: _________________ zł słownie: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ w tym podatek VAT ____ %, tj. ___________________________________________ zł. 2. Dostawę przedmiotu zamówienia wykonamy w terminie określonym w SIWZ, przy czym szczegółowy termin wykonania zamówienia zostanie uzgodniony z Zamawiającym. 3. Udzielamy ________________________ miesięcznej gwarancji na wykonany przedmiot zamówienia, liczony od dnia dostarczenia go do siedziby Zamawiającego i podpisania protokołu odbioru. 4. Płatność przelewem – w terminie 21 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT. 5. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ wynoszący 30 dni od daty otwarcia ofert. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 7. Oświadczamy, że wzór umowy stanowiący Załącznik nr 3 do SIWZ został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oferta wraz z oświadczeniami, dokumentami i została złożona na ______ stronach ponumerowanych kolejno od nr 1 do nr _______. 9. Niniejsza oferta przetargowa obejmuje następujące załączniki: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________________ ___________________________________ podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy ___________________________________ miejscowość i data Załącznik nr 1/4 do SIWZ ____________________________________ pieczęć adresowa Wykonawcy Komendant Straży Miejskiej w Białymstoku 15-399 Białystok, ul. Składowa 11 FORMULARZ OFERTOWY Dostawa elementów umundurowania dla funkcjonariuszy Straży Miejskiej w Białymstoku w 2010 roku Zadanie Nr 4 – dostawa koszul ZAMAWIAJĄCY: Straż Miejska w Białymstoku ul. Składowa 11, 15-399 Białystok WYKONAWCA: _________________________________________________________ _________________________________________________________ tel. _________________________ fax _________________________ Oferujemy dostawę za cenę: lp. 1 2 3 4 przedmiot zamówienia Koszula wizytowa błękitna, długi rękaw Koszula mundurowa błękitna, krótki rękaw Koszula wizytowa biała, długi rękaw Koszula mundurowa biała, krótki rękaw jedn. miary ilość szt. 130 szt. 32 szt. 35 szt. 35 cena jedn. brutto PLN wartość brutto PLN 1. Oferujemy sprzedaż koszul za cenę całkowitą brutto: _________________ zł słownie: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ w tym podatek VAT ____ %, tj. ___________________________________________ zł. 2. Dostawę przedmiotu zamówienia wykonamy w terminie określonym w SIWZ, przy czym szczegółowy termin wykonania zamówienia zostanie uzgodniony z Zamawiającym. 3. Udzielamy ________________________ miesięcznej gwarancji na wykonany przedmiot zamówienia, liczony od dnia dostarczenia go do siedziby Zamawiającego i podpisania protokołu odbioru. 4. Płatność przelewem – w terminie 21 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT. 5. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ wynoszący 30 dni od daty otwarcia ofert. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 7. Oświadczamy, że wzór umowy stanowiący Załącznik nr 3 do SIWZ został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oferta wraz z oświadczeniami, dokumentami i została złożona na ______ stronach ponumerowanych kolejno od nr 1 do nr _______. 9. Niniejsza oferta przetargowa obejmuje następujące załączniki: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________________ ___________________________________ podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy ___________________________________ miejscowość i data Załącznik nr 1/5 do SIWZ ____________________________________ pieczęć adresowa Wykonawcy Komendant Straży Miejskiej w Białymstoku 15-399 Białystok, ul. Składowa 11 FORMULARZ OFERTOWY Dostawa elementów umundurowania dla funkcjonariuszy Straży Miejskiej w Białymstoku w 2010 roku Zadanie Nr 5 – dostawa umundurowania specjalnego ZAMAWIAJĄCY: Straż Miejska w Białymstoku ul. Składowa 11, 15-399 Białystok WYKONAWCA: _________________________________________________________ _________________________________________________________ tel. _________________________ fax _________________________ Oferujemy dostawę za cenę: jedn. miary ilość Strój specjalny „moro” kpl 40 2 Koszulka typu „polo” szt. 55 3 Spodnie krótkie szt. 15 lp. przedmiot zamówienia 1 cena jedn. brutto PLN wartość brutto PLN 1. Oferujemy sprzedaż umundurowania specjalnego za cenę całkowitą brutto: _________________ zł słownie: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ w tym podatek VAT ____ %, tj. ___________________________________________ zł. 2. Dostawę przedmiotu zamówienia wykonamy w terminie określonym w SIWZ, przy czym szczegółowy termin wykonania zamówienia zostanie uzgodniony z Zamawiającym. 3. Udzielamy ________________________ miesięcznej gwarancji na wykonany przedmiot zamówienia, liczony od dnia dostarczenia go do siedziby Zamawiającego i podpisania protokołu odbioru. 4. Płatność przelewem – w terminie 21 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT. 5. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ wynoszący 30 dni od daty otwarcia ofert. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 7. Oświadczamy, że wzór umowy stanowiący Załącznik nr 3 do SIWZ został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oferta wraz z oświadczeniami, dokumentami i została złożona na ______ stronach ponumerowanych kolejno od nr 1 do nr _______. 9. Niniejsza oferta przetargowa obejmuje następujące załączniki: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________________ ___________________________________ podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy ___________________________________ miejscowość i data Załącznik nr 1/6 do SIWZ ____________________________________ pieczęć adresowa Wykonawcy Komendant Straży Miejskiej w Białymstoku 15-399 Białystok, ul. Składowa 11 FORMULARZ OFERTOWY Dostawa elementów umundurowania dla funkcjonariuszy Straży Miejskiej w Białymstoku w 2010 roku Zadanie Nr 6 – dostawa kamizelek taktycznych ZAMAWIAJĄCY: Straż Miejska w Białymstoku ul. Składowa 11, 15-399 Białystok WYKONAWCA: _________________________________________________________ _________________________________________________________ tel. _________________________ fax _________________________ Oferujemy dostawę za cenę: lp. 1 przedmiot zamówienia Kamizelka taktyczna jedn. miary ilość szt. 20 cena jedn. brutto PLN wartość brutto PLN 1. Oferujemy sprzedaż kamizelek taktycznych za cenę całkowitą brutto: ______________ zł słownie: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ w tym podatek VAT ____ %, tj. ___________________________________________ zł. 2. Dostawę przedmiotu zamówienia wykonamy w terminie określonym w SIWZ, przy czym szczegółowy termin wykonania zamówienia zostanie uzgodniony z Zamawiającym. 3. Udzielamy ________________________ miesięcznej gwarancji na wykonany przedmiot zamówienia, liczony od dnia dostarczenia go do siedziby Zamawiającego i podpisania protokołu odbioru. 4. Płatność przelewem – w terminie 21 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT. 5. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ wynoszący 30 dni od daty otwarcia ofert. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 7. Oświadczamy, że wzór umowy stanowiący Załącznik nr 3 do SIWZ został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oferta wraz z oświadczeniami, dokumentami i została złożona na ______ stronach ponumerowanych kolejno od nr 1 do nr _______. 9. Niniejsza oferta przetargowa obejmuje następujące załączniki: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________________ ___________________________________ podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy ___________________________________ miejscowość i data Załącznik nr 1/7 do SIWZ ____________________________________ pieczęć adresowa Wykonawcy Komendant Straży Miejskiej w Białymstoku 15-399 Białystok, ul. Składowa 11 FORMULARZ OFERTOWY Dostawa elementów umundurowania dla funkcjonariuszy Straży Miejskiej w Białymstoku w 2010 roku Zadanie Nr 7 – dostawa obuwia ZAMAWIAJĄCY: Straż Miejska w Białymstoku ul. Składowa 11, 15-399 Białystok WYKONAWCA: _________________________________________________________ _________________________________________________________ tel. _________________________ fax _________________________ Oferujemy dostawę za cenę: lp. przedmiot zamówienia jedn. miary ilość 1 Buty zimowe długie par 80 2 Buty zimowe krótkie par 80 3 Półbuty służbowe męskie par 110 4 Półbuty służbowe damskie par 15 cena jedn. brutto PLN wartość brutto PLN 1. Oferujemy sprzedaż obuwia za cenę całkowitą brutto: _________________ zł słownie: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ w tym podatek VAT ____ %, tj. ___________________________________________ zł. 2. Dostawę przedmiotu zamówienia wykonamy w terminie określonym w SIWZ, przy czym szczegółowy termin wykonania zamówienia zostanie uzgodniony z Zamawiającym. 3. Udzielamy ________________________ miesięcznej gwarancji na wykonany przedmiot zamówienia, liczony od dnia dostarczenia go do siedziby Zamawiającego i podpisania protokołu odbioru. 4. Płatność przelewem – w terminie 21 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT. 5. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ wynoszący 30 dni od daty otwarcia ofert. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 7. Oświadczamy, że wzór umowy stanowiący Załącznik nr 3 do SIWZ został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oferta wraz z oświadczeniami, dokumentami i została złożona na ______ stronach ponumerowanych kolejno od nr 1 do nr _______. 9. Niniejsza oferta przetargowa obejmuje następujące załączniki: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________________ ___________________________________ podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy ___________________________________ miejscowość i data Załącznik nr 1/8 do SIWZ ____________________________________ pieczęć adresowa Wykonawcy Komendant Straży Miejskiej w Białymstoku 15-399 Białystok, ul. Składowa 11 FORMULARZ OFERTOWY Dostawa elementów umundurowania dla funkcjonariuszy Straży Miejskiej w Białymstoku w 2010 roku Zadanie Nr 8 – dostawa rękawiczek ZAMAWIAJĄCY: Straż Miejska w Białymstoku ul. Składowa 11, 15-399 Białystok WYKONAWCA: _________________________________________________________ _________________________________________________________ tel. _________________________ fax _________________________ Oferujemy dostawę za cenę: lp. 1 przedmiot zamówienia Rękawiczki zimowe jedn. miary ilość par 60 cena jedn. brutto PLN wartość brutto PLN 1. Oferujemy sprzedaż rękawiczek za cenę całkowitą brutto: _________________ zł słownie: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ w tym podatek VAT ____ %, tj. ___________________________________________ zł. 2. Dostawę przedmiotu zamówienia wykonamy w terminie określonym w SIWZ, przy czym szczegółowy termin wykonania zamówienia zostanie uzgodniony z Zamawiającym. 3. Udzielamy ________________________ miesięcznej gwarancji na wykonany przedmiot zamówienia, liczony od dnia dostarczenia go do siedziby Zamawiającego i podpisania protokołu odbioru. 4. Płatność przelewem – w terminie 21 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT. 5. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ wynoszący 30 dni od daty otwarcia ofert. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 7. Oświadczamy, że wzór umowy stanowiący Załącznik nr 3 do SIWZ został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oferta wraz z oświadczeniami, dokumentami i została złożona na ______ stronach ponumerowanych kolejno od nr 1 do nr _______. 9. Niniejsza oferta przetargowa obejmuje następujące załączniki: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________________ ___________________________________ podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy ___________________________________ miejscowość i data Załącznik nr 1/9 do SIWZ ____________________________________ pieczęć adresowa Wykonawcy Komendant Straży Miejskiej w Białymstoku 15-399 Białystok, ul. Składowa 11 FORMULARZ OFERTOWY Dostawa elementów umundurowania dla funkcjonariuszy Straży Miejskiej w Białymstoku w 2010 roku Zadanie Nr 9 – dostawa elementów uzupełniających umundurowanie ZAMAWIAJĄCY: Straż Miejska w Białymstoku ul. Składowa 11, 15-399 Białystok WYKONAWCA: _________________________________________________________ _________________________________________________________ tel. _________________________ fax _________________________ Oferujemy dostawę za cenę: lp. przedmiot zamówienia jedn. miary ilość 1 Saszetka na pas szt. 15 2 Pas oficerski szt. 40 3 Pasek do spodni szt. 40 4 Krawat bezpieczny szt. 90 cena jedn. brutto PLN wartość brutto PLN 1. Oferujemy sprzedaż elementów uzupełniających umundurowanie za cenę całkowitą brutto: _________________ zł słownie: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ w tym podatek VAT ____ %, tj. ___________________________________________ zł. 2. Dostawę przedmiotu zamówienia wykonamy w terminie określonym w SIWZ, przy czym szczegółowy termin wykonania zamówienia zostanie uzgodniony z Zamawiającym. 3. Udzielamy ________________________ miesięcznej gwarancji na wykonany przedmiot zamówienia, liczony od dnia dostarczenia go do siedziby Zamawiającego i podpisania protokołu odbioru. 4. Płatność przelewem – w terminie 21 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT. 5. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ wynoszący 30 dni od daty otwarcia ofert. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 7. Oświadczamy, że wzór umowy stanowiący Załącznik nr 3 do SIWZ został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 8. Oferta wraz z oświadczeniami, dokumentami i została złożona na ______ stronach ponumerowanych kolejno od nr 1 do nr _______. 9. Niniejsza oferta przetargowa obejmuje następujące załączniki: 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________ 6. ___________________________________________________________________ ___________________________________ podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy ___________________________________ miejscowość i data
