Formularz Ofertowy

ZNAK: AE/ZP-27-76/16
FORMULARZ OFERTOWY
I. DANE WYKONAWCY:
1. Pełna nazwa :................................................. ....................................................................
.................................................................................................................................................
2. Adres .................................................................................................................................
województwo.......................................................................powiat..........................................
3. Tel. / Fax: ..........................................................................................................................
Internet: http://.........................................................................................................................
e-mail:................................................................................................................................
4. Regon ................................................................................................................................
5. NIP ....................................................................................................................................
II. CENA
Oferujemy realizacje przedmiotu zamówienia określonego w SIWZ
Pakiet Nr 1 za kwotę:
NETTO : ...............................................................................................................
/ słownie złotych / ........................................................................................................................
BRUTTO : ....................................................................................................................................
/ słownie złotych / ........................................................................................................................
Pakiet Nr 2 za kwotę:
NETTO : ...............................................................................................................
/ słownie złotych / ........................................................................................................................
BRUTTO : ....................................................................................................................................
/ słownie złotych / ........................................................................................................................
...........................................................................
podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
22
III. JAKOŚĆ
Wykonawca gwarantuje, że zaoferowane:
- w Pakiecie Nr 1 urządzenia stanowiące przedmiot zamówienia są nowe, kompletne i
spełniają wymogi określone w Załączniku Nr 6.1 do SIWZ oraz oferowane zgodnie z
Załącznikiem Nr 6.1 do SIWZ.
- w Pakiecie Nr 2 urządzenia stanowiące przedmiot zamówienia spełniają warunki
dopuszczenia do obrotu i używania na terenie RP oraz oświadcza, że zaoferowane w Pakiecie
Nr 2 urządzenia są nowe, kompletne i spełniają wymogi określone w Załączniku Nr 6.2 do
SIWZ oraz oferowane zgodnie z Załącznikiem Nr 6.2 do SIWZ.
W zakresie Pakietu Nr 1:
- gwarancja i wliczony w cenę oferty serwis na dostarczone i zamontowane w Pakiecie Nr 1
urządzenia w okresie ………….. m-cy (minimum 12 m-cy) od dnia protokolarnego
odbioru przedmiotu umowy.
- gwarancja na wykonane prace w okresie ………….. m-cy (minimum 6 m-cy) od dnia
protokolarnego odbioru przedmiotu umowy.
- uprawnienia Zamawiającego z tytułu rękojmi dotyczące wad fizycznych przedmiotu
umowy, jak i okres jej trwania są tożsame z uprawnieniami z tytułu udzielonej gwarancji.
W zakresie Pakietu Nr 2:
- gwarancja i wliczony w cenę oferty serwis na dostarczone i zamontowane w Pakiecie Nr 2
urządzenia w okresie ………….. m-cy (minimum 12 m-cy) od dnia protokolarnego
odbioru przedmiotu umowy,
- uprawnienia Zamawiającego z tytułu rękojmi dotyczące wad fizycznych przedmiotu
umowy, jak i okres jej trwania są tożsame z uprawnieniami z tytułu udzielonej gwarancji.
IV.
1.
2.
3.
4.
OFEROWANE WARUNKI ROZLICZANIA SIĘ ZAMAWIAJĄCEGO
Z WYKONAWCĄ ZA ZREALIZOWANE USŁUGI I DOSTAWY/ DOSTAWY
Termin zapłaty od dnia wystawienia faktury Zamawiającemu - ................................ dni
(nie krótszy niż 30 dni).
Część zamówienia, której wykonanie Wykonawca powierzy podwykonawcom (patrz
oświadczenia pkt IV.4.1 SIWZ) …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
W zakresie Pakietu Nr 1 - Wykonanie przeniesienia angiografu typ Artis Zee Ceiling 1 szt.
oraz dostarczenie i zamontowanie 2 szt. szyn sufitowych do wózka z ramieniem C do …….... dni (nie więcej niż 60 dni) od daty podpisania bez uwag pierwszego
trójstronnego protokołu stwierdzającego stan pomieszczeń docelowych użytkowania
angiografu, odpowiadający wymaganiom określonym w wytycznych technicznych
Wykonawcy przekazanych Zamawiającemu oraz dwustronnego pierwszego protokołu
stwierdzającego stan techniczny i skompletowanie angiografu.
W zakresie Pakietu Nr 2 - dostarczenie i zamontowanie 2 szt. kolumn sufitowych wraz z
adaptacją umożliwiającą współpracę z angiografem Artis Zee Ceiling - do …………. dni
(nie więcej niż 40 dni) od daty podpisania pierwszego trójstronnego protokołu
stwierdzającego stan pomieszczeń docelowych, odpowiadający wymaganiom określonym
w wytycznych technicznych Wykonawcy realizującego zamówienie w zakresie Pakietu Nr
1 przekazanych Zamawiającemu, użytkowania angiografu.
...........................................................................
podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
23
V. OŚWIADCZENIA WYKONAWCY
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze SIWZ i nie wnosimy co do niej zastrzeżeń.
2. Oświadczamy, że postanowienia zawarte w ogólnych warunkach umowy ujęte w
niniejszej specyfikacji zostały przez nas zaakceptowane. W razie wybrania naszej oferty
zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w dokumentacji
przetargowej oraz w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego.
3. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w dokumentacji
przetargowej.
4. Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych nie wyrażamy zgody na
udostępnienie innym uczestnikom postępowania następujących dokumentów:
- .................................................................................................................................................
które załączamy do oferty w osobnej wewnętrznej kopercie z adnotacją „Tajemnica
przedsiębiorstwa”
5. Uzasadnienie, o którym mowa w pkt.X.9 SIWZ, wykazujące skuteczność zastrzeżenia
dokumentów w pkt.4 załączamy na stronach ………….…. oferty.
6. Ofertę niniejszą składamy na ............................ kolejno ponumerowanych stronach.
7. Załącznikami do niniejszego Formularza, stanowiącymi integralną część oferty są:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
-
............................................................................
podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
.................................., dnia : .............................
24