Wniosek o zwrot podatku akcyzowego

Zahjeznik do rozporzqdzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju \Vsi z dnia 28 czerwca 2013 r. (poz. 789)
WNIOSEK
podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju
nap^dowego wykorzystywanego do produkcji rolnej
' 1 1 ! j
luty i | * sierpien j j **
Potwierdzenie przyJQcia wniosku przez
urzqd gminy lub miasta (pieczqc)
(data przyjqcia i podpis)
Podstawa prawna:
ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartcgo w cenie oleju napejdowego \vykorzysty\vanego
do produkcji rolnej (Dz. U. Nr 52, poz. 379, z pozn. zm,).
Terrain skladania:
od dnia 1 lutego do ostatniego dnia lutego; od dnia 1 sierpnia do dnia 31 sierpnia.
Miejsce skladania wniosku: wojt, bunnistrz (prezydent miasta) wlasciwy ze wzgl^du na miejsce polozenia gmntow beda.cych w posiadaniu
lub wsporposiadaniu producenta rolnego.
I. MIEJSCE SKLADANIA WNIOSKU
01. Wojt, burmistrz (prezydent miasta), do ktorego jest skladany wniosek
II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
05. NIP
02. Nazwisko / Nazwa pelna
06.PESEL****
07. Numer dowodu osobistego'
07a. Wydany przez
03. Pierwsze imiq / Nazwa skrocona
04. Drugie imie_
!, Inny dokiiment potwierdzaj<icy tozsamosc (rodzaj, numer dohimentu)1
8a.
)9. Numer w Krajowym Rejestrze S<\dowym (w przypadku gdy
producent rolny podlega wpisowi do tego rejestru)
III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES / SIEDZIBA I ADRES PRODUCENTA ROLNEGO
1 0. Paristwo
11. Wojewodztwo
12. Powiat
13. Gmina
14. Ulica
15. Nr domu
17. Miejscowosc
18. Kodpocztowy
19. Poczta
16. Nrlokalu
IV. OSWIADCZENIE O POWIERZCHNI UZYTKOW ROLNYCH
Oswiadczam, ze jestem posiadaczem uzytkow rolnych o powierzchni [
j ha [
I a,
wspolposiadaczem uzytkow rolnych o powierzchni [
i ha [_.
!a
okreslonej w ewidencji
gruntow i budynkow wg stanu na dzien 1 lutego
[ [ ] I I roku, wykorzystywanych do produkcji
rolnej, polozonych na obszarze gminy [
V. INFORMACJE O ZAL^CZNIKACH
20. Liczbazalacznikow
* Zaznaczyc \v przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia J sierpnia do dnia 31 stycznia.
** Zaznaczyc w przypadku wniosku o zwwt podatku za okres od dnia 1 lutego do dnia 31 lipca,
*** Podajq tepodmioty, ktore sq_ obowiqzane posiadac NIP na podstawie przepisow usta\vy z dnia 13 pazdziernika 1995 r. ozasadach
ewidencji i identyfikacji podatnikow iplatnikow (Dz. U. z 2012 r. poz. 1314, oraz 2013 r, poz. 2).
**** poaac numer PESEL albo numer dowodu osobistego albo rodzaj i numer innego dokumentupotwierdzajqcego tozsamosc.
***** Podac liczbqfaktw- VAT albo ich kopii.
"DRUK-HURT"-F.P.H.U. todz ul. Okr$gowa 40 tel/fax 42 682-24-11, www.drukhurt.pl
]
21. Zalaczniki:
Liczba zalqcznikow
Nazwa zal^cznikow
VI. Prosz£ o wyplacenie zwrotu podatku w gotowce
Prosz^ o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy
I j
I
I
VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przelewu zwrotu oottatku na
rachunek bankowy)
22. Nazwisko i imiq / nazwa, adres posiadacza rachunku
^azwa petna banku
24. Pehiy numer rachunku bankow go
VIII. ZGODA WSPOLPOSIADACZYNA WYPLAT^ ZWROTU PODATKU ******
i)
2)
3)
4)
5)
;
6)
(imi? i nazwisko)
(data i podpis)
(imie i nazwisko)
(data i podpis)
(imiQ i nazwisko)
(data i podpis)
(imis i nazwisko)
(data i podpis)
(imis i nazwisko)
(data i podpis)
(imie i nazwisko)
(data i podpis)
IX. OSWIADCZENIA
Oswiadezam, ze:
1) znane mi sa skutld sldadania fahzywych oswiadczen wynikajq.ce z art. 297 §1 Kodeksu karnego;
2) znane mi sq. zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napedowego
wykorzystywanego do produkcji roltiej.
25. Data i podpis wnioskodawcy
data wypelniema wniosku
(dzien - miesiac - rok)
czytelny podpis wnioskodawcy
X. ADNOTACJE URZ^DU GMINY / MIASTA
26. Uwagi
Wypelnic wprzypadkii, gdy grunty gospodarst\va rolnego stanowiqprzedmiot wspotposiadania (nie dolyczy wspolmalzonkow).