zgłoszenie dziecka do klasy iw obwodowej szkole podstawowej

ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY I W OBWODOWEJ SZKOLE
PODSTAWOWEJ
W PIASECZNIE na rok szkolny 2016/2017
Rejestracja wniosku/zgłoszenia o przyjęcie w elektronicznym systemie rekrutacyjnym będzie dostępna dla rodziców
w terminach określonych w harmonogramie tj. od 14 marca 2016 r. do 8 kwietnia 2016 r.
Wypełniony i podpisany wniosek/zgłoszenie należy złożyć w szkole podstawowej wskazanej na pierwszym miejscu na liście
preferencji tzw. szkole pierwszego wyboru w terminach określonych w harmonogramie.
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL*
W przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającgo tożsamość
Imię*
Drugie Imię
Nazwisko*
Data urodzenia*
ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
TAK
NIE
SZKOŁA OBWODOWA
(kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji)
LP
Placówka
1.
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
Rodzic
Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
Imię*
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nieznany
Rodzic mieszka
za granicą
Nieznany
Rodzic mieszka
za granicą
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon kontaktowy
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Rodzic
Opiekun prawny
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Strona 1
Imię*
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon kontaktowy
Adres e-mail**
* oznaczone pola wymagane, ** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania
o wynikach kwalifikacji
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku/zgłoszeniu i załącznikach do wniosku/zgłoszenia będą wykorzystywane wyłącznie dla
potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym i przyjęciem do klasy I w szkole podstawowej, na podstawie ustawy o systemie
oświaty (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 ze zm.).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest Burmistrz Miasta
i Gminy Piaseczno.
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawienia. Dane podaję dobrowolnie.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku/zgłoszeniu i załącznikach do wniosku dla potrzeb
związanych postępowaniem rekrutacyjnym i przyjęciem do klasy I w szkole podstawowej zgodnie z wnioskiem/zgłoszeniem oraz zgodnie
przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.)
3. Zapoznałam/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we
wniosku oraz załącznikach dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
................................
Data
.......................................................
Czytelny podpis matki/opiekunki prawnej
......................................................
Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego
Strona 2