wypełnia powiatowy urząd pracy

Chełmża, dnia................................
....................................................
( imię i nazwisko )
....................................................
( nr pesel )
Powiatowy Urząd Pracy
dla Powiatu Toruńskiego
w Toruniu
WNIOSEK
O PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO
Podstawa prawna: art. 48 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.),
rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 6 października 2004 r. w sprawie
szczegółowego trybu przyznawania zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego,
stypendium i dodatku aktywizacyjnego ( Dz. U. z 2004 r. Nr 219, poz. 2222, z 2005 r., Nr
210, poz. 1747 z późn. zm.).
1.Imię i nazwisko Wnioskodawcy..............................................................................................
2.Adres zamieszkania..................................................................................................................
3. Numer telefonu........................................................................................................................
4. Okres przysługiwania zasiłku dla bezrobotnych:
od...............................................
do.....................................................
5. Okres zatrudnienia:
od..............................................
do.....................................................
6. Miejsce zatrudnienia (adres):..................................................................................................
7. Wnioskodawca:
□ został skierowany do podjęcia zatrudnienia przez PUP
□ z własnej inicjatywy podjął zatrudnienie
x- zaznaczyć właściwe
8. Bezrobotny skierowany do podjęcia zatrudnienia przez PUP*
□ wykonuje pracę w pełnym wymiarze czasu pracy
□ wykonuje pracę w niepełnym wymiarze czasu pracy
Otrzymuje wynagrodzenie ( brutto ) za pracę w wysokości.........................................
9. Oświadczam, iż zapoznałem/-am się z kryteriami przyznawania prawa do dodatku
aktywizacyjnego i jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania określonych w nich zasad,
w tym do co miesięcznego ( najpóźniej do 5 dnia każdego następnego miesiąca)
dostarczania do Urzędu Pracy zaświadczenia o pozostawaniu w zatrudnieniu w rozliczanym
miesiącu.
10. Przyznany dodatek aktywizacyjny:
□ proszę przekazać na moje konto nr..............................................................................
...........................................................................................................................................
( nr rachunku bankowego, nazwa banku )
□ odbiorę osobiście w Powiatowym Urzędzie Pracy dla PT
x- zaznaczyć właściwe
........................................................
( data )
........................................................
( podpis Wnioskodawcy )
Załączniki:
-
kopia umowy o pracę
* - wypełnia bezrobotny skierowany do podjęcia zatrudnienia przez PUP
Chełmża, dnia................................
....................................................
( imię i nazwisko )
....................................................
( adres zamieszkania )
....................................................
( nr pesel )
OŚWIADCZENIE
W związku z przyznanym dodatkiem aktywizacyjnym oświadczam, że jednocześnie
osiągam dochody z tyt. zatrudnienia/wykonywania pracy zarobkowej.
Niniejsze oświadczenie składam dla celów obliczenia miesięcznych zaliczek na podatek
dochodowy od osób fizycznych.
........................................................
( podpis )
UWAGA:
Niniejsze oświadczenie należy złożyć przed pierwszą wypłatą dodatku aktywizacyjnego w danym
roku.
WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY
1. Oświadczam, że Wnioskodawca został / nie został*** skierowany do podjęcia
zatrudnienia przez Powiatowy Urząd Pracy,
2. Oświadczam, że Wnioskodawca został / nie został*** skierowany przez Powiatowy
Urząd Pracy do prac interwencyjnych, robót publicznych lub na stanowisko pracy, którego
koszty wyposażenia i doposażenia zostały zrefundowane zgodnie z art. 46 ust.1 pkt 1 ustawy
z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
……………………..
/ data /
…………………………………...……….
/ Podpis i pieczątka Pośrednika Pracy /
3. Oświadczam, że Wnioskodawca podjął / nie podjął*** z własnej inicjatywy
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej u pracodawcy, u którego był zatrudniony lub dla
którego wykonywał inną pracę zarobkową bezpośrednio przed zarejestrowaniem jako
bezrobotny,
Okres przysługiwania zasiłku (od - do) –
Okres pobierania zasiłku (od - do) –
……………………..
/ data /
…………………………………...……….
/ Podpis i pieczątka Pracownika
Referatu Ewidencji i Świadczeń /
4. Oświadczam, że Wnioskodawca podjął zatrudnienie w pełnym/niepełnym*** wymiarze
czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie,
5. Oświadczam, że Wnioskodawca otrzymuje wynagrodzenie niższe/równe/wyższe*** od
minimalnego wynagrodzenia za pracę,
6. Oświadczam, że Wnioskodawca podjął / nie podjął*** z własnej inicjatywy zatrudnienia
lub innej pracy zarobkowej za granicą RP u pracodawcy zagranicznego.
*** niepotrzebne skreślić
Na podstawie art. 48 ust.1 pkt …. ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy oraz § 4 rozporządzenia MGiP z dnia 06.10.2004 r. w sprawie
szczegółowego trybu przyznawania zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego,
stypendium i dodatku aktywizacyjnego,
 przyznaję dodatek aktywizacyjny od dnia……….……..… do dnia…..……………,
w wysokości ……… zł za cały miesiąc.
W przypadku dostarczenia kolejnej umowy o pracę dodatek aktywizacyjny
maksymalnie może przysługiwać do dnia…………………
 nie przyznaję dodatku aktywizacyjnego z powodu……………...……………………...
.............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………...
……………………………..…..
/ podpis i pieczątka Pracownika
Referatu Instrumentów Rynku Pracy
………….…………………………...……….
/ Podpis i pieczątka Kierownika Referatu /
……………………………...……….
/ Akceptuje Dyrektor PUP