N7_Gazetka_Nr13_07.02_01

Ró˝ne oblicza kliniczne nabytej hemofilii
lek. med. Joanna Zdziarska
Klinika Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloƒskiego w Krakowie
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Aleksander B. Skotnicki
Nabyta hemofilia jest skazà krwotocznà
wywo∏anà przez nag∏e pojawienie si´
przeciwcia∏ skierowanych przeciw czynnikowi
VIII krzepni´cia u osoby bez zaburzeƒ
krzepni´cia w wywiadzie. Na skutek
obecnoÊci autoprzeciwcia∏ dochodzi do
spadku aktywnoÊci cz. VIII we krwi,
przed∏u˝enia czasu APTT oraz pojawienia si´
objawów krwotocznych.
Êluzówkowych (np. z dróg rodnych, przewodu
pokarmowego) albo rozleg∏ych krwiaków w
tkankach mi´kkich. Cz´sto sà to krwotoki
zagra˝ajàce ˝yciu. Typowo nabyta hemofilia
pojawia si´ u chorych na nowotwory,
choroby autoimmunologiczne lub kobiet w
ciàgu kilku pierwszych miesi´cy po porodzie,
jednak w ok. 50% przybiera postaç
idiopatycznà.
Typowe cechy kliniczne i laboratoryjne
nabytej hemofilii to nag∏e pojawienie si´ skazy
krwotocznej, ujemny wywiad osobniczy i
rodzinny w kierunku krwawieƒ oraz
przed∏u˝enie czasu APTT.
Diagnostyka i leczenie nabytej hemofilii, która
jest jednostkà rzadkà (roczna zapadalnoÊç to
ok. 0,2-1,5/ 1 000 000), zwykle sà niestety
opóênione, co w istotnym stopniu wp∏ywa na
rokowanie pacjentów.
W ponad 80% przypadków nabyta hemofilia
objawia si´ ci´˝kà skazà krwotocznà,
doprowadzajàcà szybko do znacznej
anemizacji. Skaza mo˝e mieç postaç
masywnych krwawieƒ po operacjach i
procedurach inwazyjnych, obfitych krwawieƒ
1
Hemostaza Ekspress
Nabyta hemofilia jest skazà krwotocznà
wywo∏anà przez nag∏e pojawienie si´
przeciwcia∏ skierowanych przeciw czynnikowi
VIII krzepni´cia u osoby bez zaburzeƒ
krzepni´cia w wywiadzie. Na skutek
obecnoÊci autoprzeciwcia∏ dochodzi do
spadku aktywnoÊci cz. VIII we krwi,
przed∏u˝enia czasu APTT oraz pojawienia si´
objawów krwotocznych.
Typowe cechy kliniczne i laboratoryjne
nabytej hemofilii to nag∏e pojawienie si´ skazy
krwotocznej, ujemny wywiad osobniczy i
rodzinny w kierunku krwawieƒ oraz
przed∏u˝enie czasu APTT.
W ponad 80% przypadków nabyta hemofilia
objawia si´ ci´˝kà skazà krwotocznà,
doprowadzajàcà szybko do znacznej
anemizacji. Skaza mo˝e mieç postaç
masywnych krwawieƒ po operacjach i
procedurach inwazyjnych, obfitych krwawieƒ
Êluzówkowych (np. z dróg rodnych, przewodu
pokarmowego) albo rozleg∏ych krwiaków w
tkankach mi´kkich. Cz´sto sà to krwotoki
zagra˝ajàce ˝yciu. Typowo nabyta hemofilia
pojawia si´ u chorych na nowotwory,
choroby autoimmunologiczne lub kobiet w
ciàgu kilku pierwszych miesi´cy po porodzie,
jednak w ok. 50% przybiera postaç
idiopatycznà.
Diagnostyka i leczenie nabytej hemofilii, która
jest jednostkà rzadkà (roczna zapadalnoÊç to
ok. 0,2-1,5/ 1 000 000), zwykle sà niestety
opóênione, co w istotnym stopniu wp∏ywa na
rokowanie pacjentów.
PRZYPADEK 1
Trzy tygodnie po niepowik∏anym porodzie
si∏ami natury 19-letnia pacjentka zosta∏a
przyj´ta do szpitala z powodu nag∏ego,
obfitego krwawienia z dróg rodnych. Utrata
krwi w czasie porodu wynosi∏a 250 ml,
pacjentka zosta∏a wypisana do domu w 3.
dobie, ze zdrowym dzieckiem.
W dniu ponownego przyj´cia do Oddzia∏u
Ginekologii stwierdzono niedokrwistoÊç (Hb
2
Numer 13, 2011
6,6 g/dl) oraz obfite krwawienie z jamy
macicy, ze skrzepami krwi. Wykonano abrazj´
jamy macicy, nie uzyskujàc jednak efektu
klinicznego. Po 3 dobach wykonano kolejnà
abrazj´, a w kolejnej dobie chirurgicznie
zaopatrzono miejsce krwawienia, dzi´ki
czemu krwawienie ustàpi∏o. ¸àcznie w trakcie
hospitalizacji przetoczono 6 j KKCz.
W 3. dobie po wypisie pacjentka zg∏osi∏a si´
ponownie z powodu nawrotu krwawienia.
Wymaga∏a kolejnych, licznych przetoczeƒ
KKCz. W 5. dobie hospitalizacji z powodu
masywnego krwotoku z dróg rodnych
wykonano histerektomi´, po której jednak
konieczna by∏a relaparotomia z powodu
silnego krwawienia. Podwiàzano wówczas
t´tnice biodrowe wewn´trzne. Po 7.
kolejnych dniach z powodu krwotoku
wewn´trznego ponownie otwarto jam´
brzusznà, zastosowano packing chirurgiczny i
przekazano
pacjentk´
do
Oddzia∏u
Intensywnej Terapii. W Po 7 dobach dosz∏o
do kolejnego krwotoku oraz wstrzàsu
hipowolemicznego, wykonano wi´c ponownà
laparotomi´.
W trakcie ca∏ego pobytu stosowano liczne
transfuzje KKCz i FFP, Minirin oraz Exacyl,
bez efektu klinicznego. W OIT rozwa˝ano
podanie
NovoSeven®
ze
wskazaƒ
ratunkowych, zdecydowano jednak najpierw
o koniecznoÊci konsultacji specjalistycznych
oraz poszukiwania przyczyny krwotoków. W
wykonywanych badaniach uk∏adu hemostazy
zwraca∏o uwag´ przed∏u˝enie APTT,
poczàtkowo
o
kilkanaÊcie
sekund,
maksymalnie do wartoÊci 2-3 razy
przekraczajàcych górnà granic´ normy. Czas
PT pozostawa∏ w normie, podobnie liczba
p∏ytek oraz aktywnoÊç fibrynogenu. Poziom
D-dimerów by∏ poczàtkowo prawid∏owy, w
kolejnych dobach zwi´kszony (oznaczenie
jakoÊciowe).
Lekarze OIT wysun´li podejrzenie skazy
krwotocznej i podj´li prób´ poszerzenia
diagnostyki uk∏adu hemostazy. Nawiàzali
kontakt
z
najbli˝szym
laboratorium
koagulologicznym oraz Klinikà Hematologii.
Hemostaza Ekspress
W∏àczono Dexaven, nast´pnie Encorton 30
mg/d i wypisano pacjentk´ do domu, wydajàc
skierowanie do hematologa.
Pacjentka zosta∏a skierowana w trybie pilnym
do Poradni Kliniki Hematologii przez
hematologa z miejscowoÊci zamieszkania. W
dniu wizyty (26. doba leczenia Encortonem) w
badaniu fizykalnym mo˝na by∏o stwierdziç
wch∏aniajàcy si´ krwiak lewego podudzia.
Pacjentka zg∏asza∏a obfite krwawienie
miesiàczkowe oraz nadmierne siniaczenie, bez
innych objawów krwotocznych. Zlecono
Exacyl 3 x 2 tbltabletki. do koƒca miesiàczki.,
Ppobrano krew do badaƒ: aktywnoÊç cz. VIII
wynios∏a 1,71%, miano inhibitora 25,3 j.B.
Zlecono zwi´kszenie dawki Encortonu do
dawki nale˝nej (1 mg/kg m.c. – 70 mg/d) oraz
wydano pacjentce na piÊmie zalecenia na
wypadek wystàpienia istotnego klinicznie
krwawienia (niezw∏oczne sprowadzenie z
RCKiK i podanie preparatu omijajàcego
inhibitor: NovoSeven® w dawce 6 mg co 3
godziny lub FEIBA w dawce 5000 j co 8
godzin).
Po 23 dniach stosowania Encortonu w dawce
1 mg/kg aktywnoÊç cz. VIII wzros∏a do 6%,
miano inhibitora zmala∏o do 6 j.B. Pacjentka
nie
zg∏asza∏a
istotnych
objawów
krwotocznych (obecne by∏o jedynie
siniaczenie), miesiàczka trwa∏a ∏àcznie 5 dni,
krwiak podudzia uleg∏ resorpcji. Zalecono
utrzymanie Encortonu. Podczas kolejnej
wizyty kontrolnej (po 6 tygodniach
stosowania Encortonu w dawce nale˝nej)
aktywnoÊç cz. VIII wynosi∏a 10,5%, a miano
inhibitora 1,66 j. B. Cechy skazy skórnej
ustàpi∏y ca∏kowicie, nie wyst´powa∏y inne
objawy krwotoczne. Pacjentka zg∏asza∏a
nasilone dzia∏ania niepo˝àdane Encortonu
(wzrost masy cia∏a, zmiany skórne,
rozdra˝nienie, zm´czenie). Rozpocz´to
stopniowà redukcj´ dawek. Po kolejnym
miesiàcu, przy dawkowaniu Encortonu 5 mg/d
w kontrolnych oznaczeniach aktywnoÊç cz.
VIII zmala∏a do 3%, miano inhibitora wzros∏o
do 11,4 j.B. Powróci∏y równie˝ cechy plamicy
skórnej.
4
Numer 13, 2011
Po kilku dniach od ostatniej wizyty kontrolnej
pacjentka zauwa˝y∏a obrz´k lewego podudzia,
pojawi∏ si´ równie˝ widoczny krwiak tej
okolicy. Zg∏osi∏a si´ z zaleceniami dotyczàcymi
zastosowania
preparatów
omijajàcych
inhibitor do szpitala rejonowego, gdzie
odmówiono jednak sprowadzenia leków i
zalecono zg∏oszenie si´ do Kliniki
Hematologii. W morfologii stwierdzono Hb
11,7 g/dl (w ostatnim badaniu w Poradni
Hematologicznej 13,5 g/dl). Z powodu
znacznej odleg∏oÊci od Kliniki oraz trudnoÊci
rodzinnych pacjentka zg∏osi∏a si´ do Poradni
dopiero po 3 dobach, z zaawansowanym
krwiakiem obejmujàcym ca∏e podudzie. W
Poradni podano niezw∏ocznie preparat
omijajàcy inhibitor w odpowiedniej dawce i
wydano do domu kolejne dawki wraz ze
skierowaniem do hospitalizacji w Oddziale
Wewn´trznym. Krwiak uleg∏ wch∏oni´ciu po 5
dobach leczenia.
Z uwagi na brak krwawieƒ zagra˝ajàcych
˝yciu, szans´ samoistnej eliminacji inhibitora w
okresie do roku po porodzie oraz mo˝liwà
toksycznoÊç leczenia drugiego rzutu podj´to
decyzj´ o obserwacji pacjentki przez kilka
kolejnych miesi´cy, bez wdra˝ania leczenia
immunosupresyjnego. Po miesiàcu od
odstawienia Encortonu aktywnoÊç cz. VII
wynosi 3%, miano inhibitora 11,4%, pacjentka
pozostaje podw sta∏àej opiekà ce Poradni.
PRZYPADEK 3
87-letni pacjent zg∏osi∏ si´ do oddzia∏u SOR z
powodu silnego bólu jamy brzusznej oraz
okolicy prawego stawu biodrowego, bez
poprzedzajàcego urazu. Od kilku dni narasta∏
ponadto krwiak pow∏ok jamy brzusznychej.
Pacjent zosta∏ przyj´ty do Oddzia∏u Chirurgii
z podejrzeniem t´tniaka rozwarstwiajàcego
aorty, w wykonanej tomografii komputerowej
stwierdzono
jednak
krwawienie
do
przestrzeni zaotrzewnowej oraz obecnoÊç
krwiaka w mi´Êniu biodrowo-l´dêwiowym. Z
powodu anemizacji przetoczono 2 j KKCz. W
badaniach uk∏adu hemostazy stwierdzono
oko∏o dwukrotne przed∏u˝enie czasu APTT
przy prawid∏owym PT i liczbie p∏ytek.
Hemostaza Ekspress
Na podstawie obrazu klinicznego (nag∏ej,
ci´˝kiej skazy oraz izolowanego przed∏u˝enia
APTT) lekarz konsultujàcy rozpozna∏ u
pacjentki nabytà hemofili´. Zaleci∏ pilne
przys∏anie
próbek
krwi
do
badaƒ
koagulologicznych oraz sprowadzenie i
rozpocz´cie (nie czekajàc na wyniki badaƒ)
leczenia preparatem NovoSeven® w dawce
100 _g/kg (7 mg) co 3 godziny. Zaleci∏ równie˝
odstawienie heparyny drobnoczasteczkowej,
którà w dawce profilaktycznej podawano
przez ca∏y okres hospitalizacji.
W badaniach wykonanych w trybie cito
potwierdzono izolowane przed∏u˝enie APTT
(56,1 s , n. 33,8 s). Test korekcji osoczem
prawid∏owym by∏ dodatni. AktywnoÊç cz. VIII
wynios∏a 25,2%, aktywnoÊç pozosta∏ych
czynników drogi wewnàtrzpochodnej by∏a
prawid∏owa (FIX 108,5%, FXI 63,6%, FXII
59,2%). Miano inhibitora wynosi∏o 0,5 jB.
W drugiej dobie leczenia NovoSeven® stan
pacjentki ustabilizowa∏ si´, nie krwawi∏a, nie
wymaga∏a przetoczeƒ KKCz. W kontrolnym
oznaczeniu miano inhibitora wynosi∏o 0,8 jB,
aktywnoÊç cz. VIII 18,7%. W trzeciej dobie
podj´to prób´ usuni´cia chust chirurgicznych
z jamy brzusznej, jednak z powodu
krwawienia odstàpiono od zabiegu (utrata ok.
500 ml krwi, minimalna Hb 8,6 g/dl, nie by∏o
konieczne podawanie KKCz). Ca∏y czas
utrzymywano leczenie NovoSeven® w dawce
7 mg co 3 godziny. W piàtej dobie uda∏o si´
bezpiecznie usunàç chusty i zamknàç pow∏oki
jamy brzusznej, po kolejnym tygodniu
usuni´to dreny. Pacjentka nie wymaga∏a
przetoczeƒ. Czas APTT w czasie leczenia
preparatem omijajàcym inhibitor uleg∏
skróceniu do 39-48 s, podobnie PT (poni˝ej
zakresu pomiarowego aparatu). Z uwagi na
krótki odst´p czasu od operacji oraz goràczki
(mo˝liwoÊç infekcji) nie w∏àczano leczenia
immunosupresyjnego.
W 11. dobie leczenia, wobec znacznej
poprawy stanu pacjentki oraz braku cech
krwawienia, podj´to prób´ zmniejszenia
intensywnoÊci leczenia przeciwkrwotocznego.
Zmniejszono dawk´ NovoSeven® do 7 mg co
Numer 13, 2011
6 godzin. Po ok. 12 godzinach dosz∏o jednak
do krwawienia z dróg rodnych, ponownie
zwi´kszono wiec dawk´ do 7 mg co 3 godz.
Po kolejnych dwóch dobach, w czasie których
nie obserwowano krwawieƒ, rozpocz´to
powolne zmniejszanie dawki: zwi´kszano
odst´py mi´dzy dawkami NovoSeven® co
dwie doby o kolejnà godzin´. Przy
dawkowaniu 7 mg co 8 godzin w∏àczono
dodatkowo Exacyl. W 15. dobie leczenia
miano inhibitora w kontrolnym oznaczeniu
wynosi∏o 1,34 jB, aktywnoÊç cz. VIII 7,27%. W
21. dobie leczenia Pacjentk´ przekazano do
Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w
Warszawie w celu dalszego leczenia.
W∏àczono tam Encorton w dawce 1 mg/kg
m.c., uzyskujàc po miesiàcu eliminacj´
inhibitora oraz wzrost aktywnoÊci cz. VIII do
70%. W czasie leczenia immunosupresyjnego
nie obserwowano krwawieƒ ani innych
istotnych powik∏aƒ.
PRZYPADEK 2
24-letnia pacjentka, 2 miesiàce po
niepowik∏anym porodzie si∏ami natury, zg∏osi∏a
si´ do lekarza rodzinnego z powodu silnego
bólu i obrz´ku podudzia. Lekarz w∏àczy∏
empirycznie heparyn´ drobnoczàsteczkowà i
wyda∏ skierowanie na USG ˝y∏ koƒczyn
dolnych. Od trzeciej doby stosowania
heparyny pacjentka zauwa˝y∏a rozleg∏e,
samoistne krwiaki podskórne, dodatkowo po
pobraniu krwi oraz w miejscach zastrzyków
pojawia∏y si´ podbiegni´cia krwawe. Obrz´k
podudzia nasili∏ si´. W wykonanym po 7
dniach od pojawienia si´ objawów USG nie
stwierdzono cech zakrzepicy, uwidoczniono
natomiast cechy rozleg∏ego krwiaka w
tkankach mi´kkich. Skierowano pacjentk´ do
Oddzia∏u Wewn´trznego, gdzie z powodu
niedokrwistoÊci (Hb 6,6 g/dl) podano KKCz,
dodatkowo stosowano unieruchomienie,
Êrodki miejscowe, FFP. W badaniach uk∏adu
hemostazy
stwierdzono
izolowane
przed∏u˝enie czasu APTT, wys∏ano krew do
najbli˝szego laboratorium koagulologicznego
w celu oznaczenia aktywnoÊci cz. VIII we krwi.
Uzyskano wynik FVIII < 1%. Krwiak w obr´bie
podudzia ulega∏ stopniowej resorpcji.
3
Hemostaza Ekspress
Pacjent 20 lat temu leczy∏ si´ z powodu
nabytej hemofilii, rozpoznanej w Klinice
Hematologii na podstawie obrazu klinicznego
(rozleg∏y krwiak tu∏owia i dolnej po∏owy cia∏a)
oraz badaƒ laboratoryjnych (cz. VIII < 0,5%,
miano inhibitora 30 j.B.). Po leczeniu
prednizonem i azatioprynà uzyskano
ustàpienie cech skazy i normalizacj´ APTT. W
kolejnych latach pacjent przeszed∏ operacj´
torakochirurgicznà oraz liczne ekstrakcje
z´bów – bez ˝adnych powik∏aƒ krwotocznych.
Pacjent cierpia∏ dodatkowo na chorob´
niedokrwiennà serca, cukrzyc´ (w trakcie
insulinoterapii), astm´ oskrzelowà oraz
przerost prostaty.
Na proÊb´ rodziny pacjenta pilnie wys∏ano
krew do oznaczenia aktywnoÊci cz. VIII we
krwi (wynik 7%) oraz skontaktowano si´ z
Klinikà Hematologii. Lekarz konsultujàcy
rozpozna∏ nawrót nabytej hemofilii nabytej,
zaleci∏ przys∏anie krwi do oznaczenia miana
inhibitora oraz niezw∏oczne wdro˝enie
leczenia preparatem omijajàcym inhibitor
(NovoSeven® w dawce 7 mg co 3 godziny –
masa cia∏a pacjenta ok. 70 kg).
Do laboratorium wys∏ano krew pobranà ju˝
po wdro˝eniu leczenia NovoSeven. Uzyskane
wyniki (cz. VIII 38%, test korekcji ujemny,
miano inhibitora 0,6%) by∏y z tego powodu
trudne do interpretacji, jednak bioràc pod
uwag´ ca∏oÊç obrazu klinicznego utrzymano
rozpoznanie
nabytej
hemofilii.
Dla
wykluczenia nabytej choroby von Willebranda
oznaczono aktywnoÊç cz. vVW, uzyskujàc
wynik 279%.
W ciàgu kolejnej doby stan pacjenta
ustabilizowa∏ si´, nie wymaga∏ kolejnych
przetoczeƒ KKCz. Zalecono zmniejszenie
dawkowania NovoSeven do 7 mg co 6 godzin,
w∏àczenie leczenia immunosupresyjnego
(Encorton 70 mg/d oraz Endoxan 100 mg/d)
oraz kontrolnà tomografi´ komputerowà za 3
dni.
Po uzyskaniu wyniku kontrolnej CT
(cz´Êciowa regresja krwiaka) utrzymano
Numer 13, 2011
dawkowanie NovoSeven (7 mg co 6 godzin),
zalecono zmniejszenie dawkowania za 2 dni
do 7 mg co 8 godzin (przy braku powik∏aƒ
krwotocznych oraz stabilnym poziomie Hb),
badania kontrolne oraz CT za tydzieƒ. Pacjent
nie krwawi∏, nie wymaga∏ KKCz, by∏
stopniowo uruchamiany. Po dwóch dniach, z
powodu
wyczerpywania
zapasów
NovoSeven®, mimo dobrej odpowiedzi
hemostatycznej na lek, podj´to decyzj´ o
zmianie preparatu na FEIBA w dawce 4500 j.
co 6 godzin. W ciàgu doby po zmianie
preparatu dosz∏o do trzykrotnego wzrostu
poziomu D-dimerów (z 2200 _g/l do 6000 _g/l
[n. < 500]) Zdecydowano o zmniejszeniu
dawki FEIBA do 5000 j. co 12 godzin. W
kolejnej dobie dosz∏o jednak do dalszego
wzrostu poziomu D-dimerów (do 8000 _g/l)
oraz dodatkowo do spadku poziomu
fibrynogenu z 3,3 g/l do < 1 g/l (n. 1,8-3,5 g/l).
Bioràc pod uwag´ ryzyko zakrzepicy (wiek
pacjenta, choroby towarzyszàce), dobry efekt
hemostatyczny (w kolejnej CT dalsza regresja
krwiaka) oraz immunosupresyjny (w
kontrolnych oznaczeniach FVIII 70%, brak
inhibitora) zdecydowano o ca∏kowitym
odstawieniu FEIBA. Zalecono równie˝
odstawienie Endoxanu i rozpocz´cie redukcji
dawek Encortonu. Pacjent zosta∏ wypisany ze
szpitala w doÊç dobrym stanie ogólnym, z
zaleceniem
kontroli
w
Poradni
Hematologicznej.
W kolejnych miesiàcach nie wyst´powa∏y
objawy krwotoczne, APTT pozostawa∏o w
granicach normy. AktywnoÊç cz. VIII wzros∏a
do 211%, jednak w kolejnym oznaczeniu (po
miesiàcu) zmala∏a do 149%. Zalecono
pacjentowi kontrol´ APTT i aktywnoÊci cz.
VIII co 3 miesiàce przez pierwszy rok,
okresowà
kontrol´
ultrasonograficznà
resztkowego krwiaka w przestrzeni
zaotrzewnowej oraz wykonanie badaƒ
przesiewowych w kierunku nowotworów
(RTG klatki piersiowej, test w kierunku krwi
utajonej w stolcu, badanie proktologiczne,
PSA). Wydano zalecenia na piÊmie dotyczàce
post´powania w razie krwawienia (oznaczenie
APTT, aktywnoÊci cz. VIII, pilne wdro˝enie
leczenia NovoSeven®).
5
Hemostaza Ekspress
WNIOSKI PRAKTYCZNE:
1. Krwawienia w nabytej hemofilii zwykle
zagra˝ajà zdrowiu i ˝yciu pacjenta.
2. Przed∏u˝enie czasu APTT u pacjenta z
objawami skazy krwotocznej wymaga pilnej
diagnostyki koagulologicznej.
3. Jednym z okresów zwi´kszonej
zapadalnoÊci na nabytà hemofili´ jest kilka
pierwszych miesi´cy po porodzie.
4. Miano inhibitora oraz resztkowa aktywnoÊç
cz. VIII s∏abo korelujà z obrazem klinicznym
nabytej hemofilii.
5. Opóênienie rozpoznania i w∏aÊciwego
leczenia nabytej hemofilii mo˝e mieç
decydujàce znaczenie dla rokowania.
6. Po skutecznym leczeniu nabytej hemofilii
nale˝y liczyç si´ z mo˝liwoÊcià nawrotu
choroby, nawet po wielu latach.
7. U chorych z nabytà hemofilià w starszym
wieku nale˝y mieç na uwadze mo˝liwoÊç
wspó∏istniejàcej choroby nowotworowej.
8. Podczas leczenia preparatami omijajàcymi
nale˝y monitorowaç pacjentów w kierunku
cech zakrzepicy i DIC. Ryzyko tych powik∏aƒ
wydaje si´ wi´ksze w przypadku preparatu
FEIBA.
6
Numer 13, 2011