Formularz wniosku o przypisanie kompensaty

FO RMUL ARZ W NI O S KU
O P RZYZN ANI E K O MP E NS ATY
S ą d Re jonow y
w … … … … …. .
W ydz i a ł C yw i l n y
1 . … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
( I m i ę i n a zw i s k o o s o b y u p r aw n i o n e j )
2 . … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
( A d r e s o s o b y u pr aw n i o n e j )
3 . … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
( O b yw at e l s t w o os o by u p r aw n i o n e j )
4.
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
( W s k a za n i e d a t y i m i e j s c a p o p e ł n i e n i a p r ze s t ę p s t w a s t a no w i ą c e g o
p o d s t aw ę u b i e g a n i a s i ę o k o m p e n s at ę o r a z j e g o zw i ę zł y o p i s z
p o d a n i e m s k ut k ów )
5 . Inf o rma c ja o s t a n ie ro d zin n ym o s o b y up ra wn io n e j (ws k a za n ie
s t o p n ia p o k re wie ń s t wa p o m ięd zy o s o b ą u p ra wn io n ą ub ie ga ją c ą s ię o
p rz y zn a n ie k om p en s a t y a of ia rą )
1)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
( m a ł Ŝo n e k l u b o s o b a p o zo s t a j ą c a z o f i a r ą w e w s p ó l n ym p o Ŝy c i u ,
w s t ę p n y , zs t ę p n y , os o b a p o zo s t a j ą c a w s t o s u n k u p r zy s p o s o b i e n i a )
6 . … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . .
( I m i ę , n a zw i s k o , o by w at e l s t w o i a dr e s o f i a r y , kt ó r a p o n i o s ł a ś m i e r ć
n a s k u t ek pr ze s t ę p s t w a) 1 )
7 . I nf o rma c ja o rod za ju i wys o k o ś c i:
- p o n ie s ion yc h k o szt ó w le c ze n ia w k wo c ie … … … … … … … … … … … … … . .
- p o n ie s ion yc h k o szt ó w p o gr ze b u w k wo c ie … … … … … … … … … … … … … .
- u t ra c o n yc h za ro bk ó w w k wo c ie … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
- u t ra c o n yc h in n yc h ś ro d k ó w u t rzym a n ia w k wo c ie … … … … … … … … … .
8.
O ś wia d c za m ,
u z ys k a łe m (a m )
Ŝe
od
sp ra wc y
lu b
s p ra wc ó w
p rze s t ę p s t wa , z t yt u łu u b e zp ie c ze n ia , p om o c y s p o łec zn e j a lb o z
in n e go źró d ła lu b tyt u łu , p o k ryc ia
2)
:
- u t ra c o n yc h za ro bk ó w w k wo c ie o d
………………………………………………………………………………………….
( p o d a ć źr ó d ł o l u b t yt u ł )
- in n yc h ś ro d k ó w u t rz ym a n ia w k wo c ie … … … … … … … … … … … … … … … .
o d … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
( p o d a ć źr ó d ł o l u b t yt u ł )
- k o s zt ó w le c ze n ia w k wo c ie … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
o d … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
( p o d a ć źr ó d ł o l u b t yt u ł )
- k o s zt ó w p o gr ze b u w k wo c ie … … … … … … … … … … … … … … … … … … . .
o d … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
( p o d a ć źr ó d ł o l u b t yt u ł )
9 . O ś wia d c za m , Ŝe n ie u zys k a łe m (a m ) od s p ra wc y lu b sp ra wc ó w
p rze s t ę p s t wa , z t yt u łu u b e zp ie c ze n ia , p om o c y s p o łec zn e j a lb o z
in n e go źró d ła lu b tyt u łu , p o k ryc ia
2)
:
- u t ra c o n yc h za ro bk ó w w k wo c ie … … … … … … … … … … … … … … … … … . .
o d … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
( p o d a ć źr ó d ł o l u b t y t u ł )
- in n yc h ś ro d k ó w u t rz ym a n ia w k wo c ie … … … … … … … … … … … … … … . .
o d … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
( p o d a ć źr ó d ł o l u b t yt u ł )
- k o s zt ó w le c ze n ia w k wo c ie … … … … … … … … … … … … … …
o d … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
( p o d a ć źr ó d ł o l u b t yt u ł )
- k o s zt ó w p o gr ze b u w k wo c ie … … … … … … … … … … … … … … … .
o d … … … … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
( p o d a ć źr ó d ł o l u b t yt u ł )
10.
O ś wia d c za m , Ŝe
za p o zn a łe m (a m ) s ię
z o b o wią zk ie m
z wro t u
k o m pe n sa t y w p r z yp a d k a c h , o k tó ryc h m o wa w a rt . 1 3 u s t . 1 u s ta wy z
d n ia
7
lip c a
2 005
r.
o
p ań s t wo we j
k om p en s a c ie p rz ys łu gu ją c e j
of ia rom n ie k t ó ryc h p rze s t ę p s t w u m yś ln yc h ( D z. U. Nr 1 6 9 , p o z.
1 4 15 ).
1 1 . W yk a z d o ku men t ó w d o łą c zo n yc h d o wn io s k u
3)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
12.
Zo s ta łem (a m)
u p rze d zo n y (n a ),
Ŝe
za
z ło Ŝe n ie
f a łs z y we go
o ś wia d c ze n ia o n ie u zys k a n iu o d szk o d o wa n ia lu b ś wia d c ze n ia o d
s p ra wc y lu b s p ra wc ó w p r ze s t ę p s t wa , z t yt u łu u b e zp ie c ze n ia , p o mo c y
s p o łe c zn e j a lb o z in n e go źró d ła lu b t yt u łu gro zi o d p o wie d zia ln o ś ć
k a rn a na po d s ta wi e a rt . 2 3 3 K od e k s u k a rn e go .
…………………………………………..
(data podpis osoby uprawnionej)
P ouc z e ni e:
Na p o d s ta wie a rt . 1 3 u s t. 1 u st awy z d n ia 7 lip c a 2 0 05 r. o
p a ń s t wo we j
k o m p e n sa c ie
p rz ys ł u gu ją c e j
of ia rom
n ie k t ó ryc h
p rze s t ę p s t w u m yś ln yc h (D z. U. Nr 1 69 , p o z. 1 41 5 ) o s ob a , k t ó re j
p rz y zn a n o k o mp ens a t ę , je s t o b o wią z a n a ją zwró c ić , je Ŝe li u m o rzo n o
p o s t ęp o wa n ie k a rne z p rz yc z yn p rze wid zia n yc h w a rt . 1 7 § 1 p k t 1 , 2 ,
3,
7
i
9
K o d e ks u
p o s t ęp o wa n ia
k a rn e go
bądź
wyd a n o
wy ro k
u n ie win n ia ją c y z p rz yc z yn p rze wid z ia n yc h w a rt . 1 7 § 1 p k t 1 i 2
K o d e k su po s t ęp o wa n ia ka rn e go .
K o mp en s a t ę
zwra c a
s ię
do
o rgan u
o rze k a ją c e go ,
k t ó ry
wyd a ł
o rze c ze n ie o p rz y zn a n iu k o m pe n sa t y, w t e rm in ie 3 0 d n i o d d n ia
o t rz ym a n ia za wia d o m ie n ia o ob o wią zk u z wro t u k o mp e n sa t y. J e Ŝe li
o s o ba u p ra wn io n a n ie z wró c i k o m pe n s a t y w p o wy Ŝs z ym t e rm in ie ,
S k a rb o wi P a ń s t wa p rz ys łu gu je w s t o s u n ku do o s ob y u p ra wn io n e j
ro s zc ze n ie o zwro t k o mp e n sa t y.
O bj a ś nie ni a :
1)
W yp e ł n i a o s o b a up r a wn i o n a , u b i e g a j ąc a s i ę o k o m p e ns a t ę j ak o o s o b a
n a j b l i Ŝs za d l a of i a r y, k t ó r a p o n i o s ł a
ś m i e r ć n a sk u t ek p r ze s t ę p s t wa .
2)
N i e p o t r ze b n e s k r eś l i ć .
3)
D o wn i o s k u n a l e Ŝy d o ł ą c z yć w s zc ze g ó l n o ś c i :
- o d p i s y o d p o wi e d n i c h o r ze c ze ń w yd a n y c h w p o s t ę p o wa n i u k ar n ym ,
- o d p i s y za ś w i a d c ze ń l e k ar sk i c h l u b o p i n i i b i e g ł e g o, d ot yc z ą c yc h d o zn a n i a
p r ze z o f i a r ę u s zc ze r b k u n a
zd r o wi u ,
- i n n e d ok um e nt y p o t wi e r d za j ą c e i n f or m a c j e za wa r t e we wn i o s k u,
- d ok um e n t y p ot wi e r d za j ą c e f ak t p o zo s t a wa n i a o s o b y n a j b l i Ŝs ze j n a
u t r zym a n i u of i a r y w c za s i e
p o p e ł n i e n i a p r ze s t ę p s t wa .