zgłoszenie budowy lub wykonywania robót budowlanych

ZGŁOSZENIE
BUDOWY LUB WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH NIEWYMAGAJĄCYCH
POZWOLENIA NA BUDOWĘ,
Z WYŁĄCZENIEM BUDOWY LUB PRZEBUDOWY BUDYNKU MIESZKALNEGO
JEDNORODZINNEGO
(podstawa prawna art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane)
1. Proszę wpisać nazwę organu właściwego do przyjęcia zgłoszenia (organ, do którego kierowane
jest zgłoszenie):
STAROSTA GOLUBSKO-DOBRZYŃSKI
Plac Tysiąclecia 25, 87-400 Golub-Dobrzyń
..............................................................................................................................................................................................................................
2. Proszę wpisać dane inwestora (w tym adres zamieszkania lub siedziby) :
(w przypadku konieczności podania danych drugiego lub kolejnych inwestorów lub danych pełnomocnika, dane te należy podać
w pozycji 20 – „Informacja uzupełniająca”)
3. Imię i nazwisko lub nazwa inwestora:
4. Kraj:
5. Województwo:
7. Gmina:
9. Ulica:
6. Powiat:
8. Miejscowość:
10. Nr domu:
13. Telefon/e-mail (nieobowiązkowo):
11. Nr lokalu:
12. Kod pocztowy:
14. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny
niż adres zamieszkania lub siedziby):
15. Proszę określić rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
AB-Zgłoszenie budowy lub wykonywania robót budowlanych niewymagających pozwolenia na budowę,
z wyłączeniem budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego.
Strona 1
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Dzień
Miesiąc
Rok
16. Proszę wskazać termin rozpoczęcia robót budowlanych:
(nie krótszy niż 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia)
17. Proszę wpisać dane planowanej inwestycji (zamierzenia budowlanego):
(w przypadku konieczności podania większej liczby nieruchomości należy je podać w pozycji 20 – „Informacja uzupełniająca”)
województwo: ……………………..…………………………… powiat: ………..…………………………………….
gmina: ………………………………………………………….. miejscowość: ……………………………………….
ulica: ……………………………...……....… nr domu: ……… nr lokalu: ……….. kod pocztowy: ………………..
jednostka ewidencyjna/obręb ewidencyjny/nr działki ewidencyjnej: ……………………………………………….
1) …………………………………………………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………………………………………………
5) …………………………………………………………………………………………………………………………
18. Proszę wskazać załączniki do zgłoszenia:
(w przypadku konieczności wskazania większej liczby załączników, dane te należy podać w pozycji 20 – „Informacja uzupełniająca”)
1) …………………………………………………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………………………………………………
5) …………………………………………………………………………………………………………………………
19.Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej
do działania w jego imieniu (w przypadku dokonania zgłoszenia przez kilku
inwestorów lub osób upoważnionych podpis składa każda z nich):
…………………………………………………………………………………………………….
AB-Zgłoszenie budowy lub wykonywania robót budowlanych niewymagających pozwolenia na budowę,
z wyłączeniem budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego.
Strona 2
20. Informacja uzupełniająca:
Wypełnia organ:
Data wpływu zgłoszenia:……………………………...... Nr rejestru:……………………………………………..
Adnotacja dotycząca opłaty skarbowej: ………………………………………………………………………….
Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie:………………….................................................................................
Informacja dotycząca załączników
I.
Zgodnie z art. 30 ust. 2-4 i 4b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane do zgłoszenia należy
dołączyć następujące dokumenty:
1) odpowiednie szkice lub rysunki;
2) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane;
3) w przypadku budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych,
cieplnych i telekomunikacyjnych – projekt zagospodarowania działki ;lub terenu wraz z opisem
technicznym instalacji, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane;
4) w przypadku budowy instalacji zbiornikowych na gaz płynny z pojedynczym zbiornikiem o pojemności
do 7 m3, przeznaczonych do zasilania instalacji gazowych w budynkach mieszkalnych
jednorodzinnych - projekt zagospodarowania działki lub terenu wraz z opisem technicznym instalacji,
wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane uzgodniony
z podmiotem właściwym do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych;
5) w przypadku budowy obiektów małej architektury w miejscach publicznych - projekt
zagospodarowania działki lub terenu, wykonany przez projektanta posiadającego wymagane
uprawnienia budowlane;
AB-Zgłoszenie budowy lub wykonywania robót budowlanych niewymagających pozwolenia na budowę,
z wyłączeniem budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego.
Strona 3
6) w przypadku budowy wolno stojących parterowych budynków stacji transformatorowych
i kontenerowych stacji transformatorowych o powierzchni zabudowy do 35 m2 oraz sieci:
elektroenergetycznych obejmujących napięcie znamionowe nie wyższe niż 1 kV, wodociągowych,
kanalizacyjnych, cieplnych i telekomunikacyjnych - cztery egzemplarze projektu budowlanego
wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami
szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy – Prawo budowlane
(zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego) aktualnym na dzień
opracowania projektu budowlanego, oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania
nieruchomością na cele budowlane oraz decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu,
jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym.
II,
Obowiązek dołączenia załączników (pozwoleń, uzgodnień i opinii) może wynikać również z przepisów
odrębnych, np. pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków, gdy roboty budowlane
wykonywane będą na obszarze wpisanym do rejestru zabytków albo przy obiekcie budowlanym
lub na obszarze niewpisanym do rejestru zabytków, a ujętym w gminnej ewidencji zabytków, decyzję
właściwego starosty na wyłączenie gruntów rolnych z produkcji rolniczej, gdy budowa będzie
realizowana na gruntach klas I-III bądź klas IV-VI pochodzenia organicznego, a inwestor nie jest
rolnikiem w rozumieniu właściwych przepisów prawnych.
AB-Zgłoszenie budowy lub wykonywania robót budowlanych niewymagających pozwolenia na budowę,
z wyłączeniem budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego.
Strona 4