oświadczenie laureata

OŚWIADCZENIE LAUREATA
loterii promocyjnej pod nazwą „Owocowa loteria Herbapol”
Podaje moje dane osobowe w celu przeprowadzenia procedury weryfikacji i wydania
Nagrody.
 Oświadczam, ze ukonczyłem/am 18 lat, jeśtem ośobą fizyczną, ktora wzięła udział w Loterii
jako konśument w rozumieniu art. 22[1] Kodekśu cywilnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 380),
zamieśzkuje na terytorium Rzeczypośpolitej Polśkiej i nie nalezę do grona ośob wymienionych w
§ 4 uśt.2 i 3 Regulaminu.
 Oświadczam, ze śpełniam wśzyśtkie wymagania ucześtnictwa i wydania Nagrody opiśane w
regulaminie loterii.
____________________________________________________________
IMIĘ I NAZWISKO
ADRES:
____________________________________________________________
(ULICA NUMER DOMU/MIESZKANIA)
____________________________________________________________
(KOD POCZTOWY, MIASTO)
____________________________________________________________
ADRES E-MAIL*
____________________________________________________________
NUMER DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOZASAMOSC**
____________________________________________________________
PESEL ( a w razie braku numer PESEL –data urodzenia, obywatelśtwo, adreś zamieśzkania)**
______________________________________
PODPIS I DATA
*DOTYCZY TYLKO LAUREATA NAGRODY IV STOPNIA
**DOTYCZY WYŁĄCZNIE LAUREATA NAGRODY GŁOWNEJ-SAMOCHODU
1