adopcja na odległość

ADOPCJA NA ODLEGŁOŚĆ
Deklaracja pomocy dla sierot w Azji
Nazwisko i imię:............................................................................
ulica i numer domu:.......................................................................
kod.................................................................................................
miejscowość:.................................................................................
telefon:...........................................................................................
zawód:............................................................................................
Deklaruję regularne wpłacanie kwoty ................. na pokrywanie kosztów utrzymania dziecka
i jego nauki w szkole podstawowej, lub nauki zawodu przez okres ...... miesięcy.
Wpłata dla dziecka .........................................................
Miejscowość i data..........................................................
Podpis..............................................................................
___________________________________________________________________
PKO BP SA I O/Centrum Warszawa
nr 70 1020 1013 0000 0102 0002 6526
z dopiskiem „Azja - Adopcja na Odległość”
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych,
na zasadach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych,
w zbiorach prowadzonych przez Caritas Polska dla celów akcji „Adopcja na Odległość”
Miejscowość i data..........................................................
Podpis..............................................................................