Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia Życie Plus

Kod wniosku <ś+>
Kod kreskowy <>
WNIOSEK
o zawarcie umowy ubezpieczenia indywidualnego na życie
Polisa nr
ś+
I. Ubezpieczający: Nadzieja Ubezpieczenia Sp. z o.o., os. Armii Krajowej 95, 61-381 Poznań
II. Ubezpieczony:1
Wnioskowana data początku ochrony:
Nazwisko:
Imię:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
PESEL:
Poczta:
Dowód osobisty:
Zawód:
E-mail:
Telefon:
Płeć:
Nr lokalu:
[ ] kobieta
Wykonywany zawód:
[ ] męŜczyzna
Klasa ryzyka:
I
II
III
IV
III. Wybór zakresu ubezpieczenia:
PAKIET BAZOWY
Klauzula
Zaznacz „X” przy dokonanym wyborze (świadczenie w złotych)
Śmierć Ubezpieczonego
Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
1
1[ ]
2[ ]
3[ ]
4[ ]
5 000
10 000
20 000
30 000
5 000
10 000
20 000
30 000
Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym
2
5 000
10 000
20 000
30 000
Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu
5
5 000
5 000
5 000
5 000
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
12
20 000
30 000
35 000
40 000
Pokrycie kosztów utrzymania i obsługi zadłuŜenia
38
10 000
20 000
30 000
40 000
Lekarz na telefon
41
TAK
TAK
TAK
TAK
9,00
13,00
16,00
20,00
Klauzula
Z1 [ ]
Z2 [ ]
PowaŜne zachorowanie Ubezpieczonego – wariant pełny
24
3 000
5 000
Pokrycie kosztów przeszczepów lub rekonstrukcji organu w wyniku choroby nowotworowej lub w następstwie
nieszczęśliwego wypadku
36
2 000
4 000
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku – wariant pełny
19
7 000
10 000
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby – wariant pełny (szpital, OIOM, rehabilitacja,
sanatorium)
20
3 500
5 000
7,00
10,00
Klauzula
R1 [ ]
R2 [ ]
Śmierć współmałŜonka Ubezpieczonego
8
5 000
10 000
Śmierć współmałŜonka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku*
9
5 000
10 000
Śmierć dziecka Ubezpieczonego
6
3 000
5 000
Śmierć dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku*
7
3 000
5 000
Renta dla kaŜdego z osieroconych dzieci Ubezpieczonego w następstwie śmierci Ubezpieczonego
11
2 000
4 000
Urodzenie się dziecka Ubezpieczonemu
33
850
1 000
Urodzenie się martwego dziecka Ubezpieczonemu
34
2 000
3 000
Urodzenie się dziecka z wadą wrodzoną
35
2 500
4 500
Przerwanie nauki dziecka na studiach wyŜszych w następstwie nieszczęśliwego wypadku lub choroby
39
15 000
30 000
Śmierć rodzica lub teścia Ubezpieczonego
10
1 600
2 000
31,00
40,00
Składka miesięczna (w złotych)
PAKIET ZDROWIE +
Zaznacz „X” przy dokonanym wyborze (świadczenie w złotych)
Składka miesięczna (w złotych)
PAKIET RODZINA +
Zaznacz „X” przy dokonanym wyborze (świadczenie w złotych)
Składka miesięczna (w złotych)
Suma miesięcznej składki z wybranych zakresów (w złotych)
Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń śyciowych i Rentowych CONCORDIA CAPITAL S.A. ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań
IV. UPOSAśENI
IV.1 UPOSAśONY GŁÓWNY do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego
Stopień pokrewieństwa
Nazwisko i imię:
PESEL/Data urodzenia/KRS/REGON
% Świadczenia*
IV.2 UPOSAśONY GŁÓWNY do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego
Stopień pokrewieństwa
Nazwisko i imię:
PESEL/Data urodzenia/KRS/REGON
% Świadczenia*
IV.3 UPOSAśONY GŁÓWNY do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego
Stopień pokrewieństwa
Nazwisko i imię:
PESEL/Data urodzenia/KRS/REGON
% Świadczenia*
*Suma 100%
IV.4 UPOSAśONY ZASTĘPCZY do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego
Stopień pokrewieństwa
Nazwisko i imię:
PESEL/Data urodzenia/KRS/REGON
V. Oświadczenia:
V.1. OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
Ja, niŜej podpisany świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, iŜ do dnia złoŜenia niniejszego oświadczenia nie leczyłem się oraz nie choruję i nie chorowałem na Ŝadną z
następujących chorób: choroby serca (np. zawał, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa), udar mózgu (tzw. „wylew krwi do mózgu” lub niedokrwienie mózgu), cukrzycę,
przewlekłe zapalenie trzustki, łagodny guz mózgu, nowotwór złośliwy (raki, mięsaki), gruźlicę, padaczkę chorobę psychiczną, zakaŜenie wirusem HIV, AIDS, przewlekłe zapalenie
wątroby typu B lub C, niewydolność nerek, przeszczep narządów. Jednocześnie oświadczam, iŜ nigdy nie ubiegałem się oraz nie został mi orzeczony stopień niepełnosprawności i
nie otrzymuję zasiłku ze względu na stan zdrowia oraz niezdolność do pracy. Oświadczam, Ŝe Ŝaden lekarz nie poinformował mnie o tym, Ŝe choruję śmiertelnie oraz Ŝe choroba ta
moŜe doprowadzić do mojej śmierci w ciągu najbliŜszych 12 miesięcy. UpowaŜniam niniejszym Towarzystwo do wglądu w prowadzoną przez podmioty udzielające świadczeń
zdrowotnych w odniesieniu do mojej osoby dokumentację medyczną w celu dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz ustalenia prawa do świadczenia z umowy
ubezpieczenia – zarówno za mojego Ŝycia i po mojej śmierci. WyraŜam równieŜ zgodę na przekazanie upowaŜnionemu przez Towarzystwo lekarzowi informacji o okolicznościach
związanych z ocena ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia, ustaleniem mojego prawa do świadczenia z zawartej na moją
rzecz umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a takŜe informacji o przyczynie zgonu, przez podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o
działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych.
Nazwa placówki medycznej Ubezpieczonego:
Imię i nazwisko lekarza rodzinnego:
V.2. POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA
1. Ubezpieczycielem w ramach niniejszej umowy ubezpieczenia jest Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń śyciowych i Rentowych Concordia Capital S.A. z siedzibą w Poznaniu
przy ul. Św. Michała 43, Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy, KRS nr 0000020536, NIP 778-13-84-334, Kapitał zakładowy
27.000.000,00 zł.
2. Oświadczam, Ŝe wszystkie dane, o które Ubezpieczyciel zapytywał mnie w związku z obejmowaniem ochroną ubezpieczeniową podałem (-am) zgodnie z prawdą i moją
najlepszą wiedzą.
3. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29..08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. 2002, nr 926 z póź. zm.) Ubezpieczyciel informuje, Ŝe jest
administratorem Pana (-i) danych osobowych. Dane te przetwarzane będą przez Towarzystwo jako Ubezpieczyciela w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia oraz do
celów marketingu bezpośredniego produktów (usług). Pana (-i) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym zakładom ubezpieczeń, prowadzącym działalność w zakresie
reasekuracji czynnej, w celach związanych z reasekuracją ryzyka oraz innym podmiotom wykonującym usługi i spełniającym świadczenia objęte umową ubezpieczenia.
4. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń śyciowych i Rentowych Concordia Capital
S.A. z siedzibą w Poznaniu, przy ul. Św. Michała 43 i Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych siedzibą w Poznaniu przy ul. Św. Michała 43 i Concordia Innowacje
Sp. z o. o. z siedzibą w Poznaniu przy ul. Św Michała 43. WyraŜenie zgody określonej w pkt. 4 nie jest obowiązkowe.
[ ]Nie wyraŜam zgody
Jednocześnie informujemy, Ŝe posiada Pan (-i) prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
5. Oświadczam, Ŝe przed zawarciem umowy zapoznałem (-am) się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i/lub aneksów stosowanych do umów indywidualnego
ubezpieczenia naŜycie wraz z klauzulami, na podstawie których umowę zawarto oraz, Ŝe zaakceptowałem (-am) ich treść.
6. WyraŜam zgodę na na zawarcie umowy ubezpieczenia na moją rzecz przez Ubezpieczającego Nadzieja Ubezpieczenia sp. z o. o. z siedzibą w Poznaniu os. Armii Krajowej 95,
Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu VIII Wydział Gospodarczy, KRS nr 0000183559, NIP 7781019959, Kapitał zakładowy 155.000,00 zł.
Niniejszy wniosek Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu
Miejscowość, dnia
Podpis osoby uprawnionej
ze strony ubezpieczającego
NADZIEJA Ubezpieczenia Sp. z o. o.
Podpis Ubezpieczonego
¹ naleŜy wypełnić wszystkie pola ww wniosku; nie ma obowiązku wypełnienia pola e-mail
Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń śyciowych i Rentowych CONCORDIA CAPITAL S.A. ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań