wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Tuchomie, dnia …......................................
….........................................................
/oznaczenie przedsiębiorcy siedziba
adres/
….........................................................
….........................................................
WÓJT GMINY
TUCHOMIE
PODANIE
Stosownie do art. 18 ust.2 ustawy z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi /tj.Dz.U. z 2007r. Nr 70, poz. 473
ze zm./
zwraca się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów
alkoholowych o zawartości alkoholu:
1.
2.
3.
Do 4,5 % oraz piwa*
Powyżej 4,5% do 18%*
Powyżej 18%*
przeznaczonych do spożycia w miejscu*poza miejscem* sprzedaży w ….......
…................................................................................................................................
/branża i przynależność organizacyjna sklepu lub nazwa zakładu gastronomicznego/
. …..............................................................................................................................
/adres punktu sprzedaży/
…................................................................................................................................
INFORMUJĘ, ŻE:
1.
Posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej*, rejestrze
przedsiębiorców* prowadzonym przez: …...............................................................
/nazwa organu ewidencyjnego/
pod numerem ….......................................
2. Przedmiotem wykonywanej działalności jest: ............................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
3.Napoje alkoholowe składowane będą:...........................................................
......................................................................................................................
/podać adres punktu składowania napojów alkoholowych/
Oświadczam, że znane mi są przepisy prawne dotyczące zasad sprzedaży napojów
alkoholowych oraz sankcje jakie przewidziane są prawem za ich nieprzestrzeganie zawarte w
ustawie o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM NASTĘPUJĄCE DOKUMENTY:
1.Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru
przdedsiębiorców,
2.Dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów
alkoholowych,
3.Pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt
sprzedaży bądzie zlokalizowany w budynku wielorodzinnym*
4.Decyzję właściwego państowego powiatowego inspektora sanitarnego, potwierdzającą
spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży.

- niepotrzebne skreślić
…............................................................
/podpis/
Tuchomie,16.07.2012
Gminna Komisja Rozwiązywania
Problemów Alkoholowych w Tuchomiu
Zwracam się z prośba o zaopiniowanie podania złożonego w dniu 16.07.2012 przez:
Sklep Spożywczy, Punkt Skupu Runa Leśnego, Handel Obwoźny Danuta Gołda, 77-133
Tuchomie, Modrzejewo 36
/nazwa i adres przedsiębiorcy/
o wydanie zezwolenia na sprzedaż/sprzedaż jednorazową w dniu 21.07.2012* napojów
alkoholowych o zawartości alkoholu:
1.
Do 4,5 % oraz piwa*
2.
Powyżej 4,5% do 18 %*
3.
Powyżej 18%*
w czasie trwania Festynu Integracyjnego w Modrzejewie
Jednocześnie informuję, iż do wniosku załączono wymagane dokumenty.
* - niepotrzebne skreślić