Podanie o pomoc finansową
Transkrypt
Podanie o pomoc finansową
Polish Podanie o pomoc finansową Szanowny Pacjencie! Zgłaszając się po pomoc finansową, proszę pamiętać o następujących kwestiach: Wypełnieniu podania i złożeniu go w dziale doradztwa finansowego na adres podany na dole niniejszego formularza. Po otrzymaniu przez nas kompletnego i wypełnionego podania nie należy brać pod uwagę żadnych otrzymanych faktur ze szpitala do czasu, aż szpital wyśle do Państwa pisemną decyzję odnośnie złożonego podania o pomoc finansową. Jeżeli mają Państwo pytania lub potrzebują pomocy przy wypełnianiu niniejszego podania, prosimy o kontakt z działem doradztwa finansowego pod numerem 1-212-523-2552. Imię i nazwisko Adres Telefon Liczebność rodziny/liczba osób w gospodarstwie domowym Zarobki Płatności z tytułu ubezpieczenia społecznego Zasiłek dla bezrobotnych Renta Odszkodowanie pracownicze Świadczenia alimentacyjne/zapomoga na dziecko Jakikolwiek inny dochód Dochód pacjenta Dochód współmałżonka Poświadczam, że podane powyżej informacje zostały podane zgodnie ze stanem faktycznym i według mojej najlepszej wiedzy. Podpis wnioskodawcy _________________________________________ Data ________________ Wypełnione podanie wysłać na adres: Patient Financial Counseling Department, St. Luke’s Roosevelt Hospital, 1111 Amsterdam Ave. Room 1B-150, New York, NY 10025